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Resumo de Neutropenia Febril com Mapa mental | Ligas

Resumo de Neutropenia Febril com Mapa mental | Ligas

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Definição

A neutropenia febril é determinada pela contagem absoluta de neutrófilos (CAN) < 1000 unidades/μL, que resulta em infecção e processo febril, caracterizando-se por uma temperatura oral aferida de 38.3 ºC ou mais de uma de 38ºC por mais de 1 hora em várias vezes no dia. Quando a CAN é < 500/μL, a neutropenia se configura como severa; sendo menor que 100/μL, denomina-se neutropenia profunda. Ao durar 7 dias ou mais, a neutropenia é classificada como de alto risco. Este quadro é mais comum em pacientes sob tratamento quimioterápico.

Fisiopatologia

A quimioterapia tem como um dos objetivos destruir as células com alto grau de proliferação, sendo característica marcante das células tumorais. No entanto, outras células com grande potencial proliferativo também são agredidas, a exemplo das pertencentes à medula, afetando a produção de neutrófilos, como também a quantidade de unidades circulantes. Assim, o paciente fica suscetível a infecções, principalmente bacterianas, que podem desencadear um processo febril associado a uma neutropenia. Esse processo infeccioso pode se dar de várias formas, podendo ser tanto por meio de uma mucosite, gerada pela degradação das células mucosa, que também apresentam grande capacidade de multiplicação, quanto por infecção proveniente de cateter, o qual abre uma brecha no sistema de barreira do organismo, possibilitando invasões oportunistas.

Etiologia e Epidemiologia

Foram descritas duas categorias de febres neutropênicas: a neutropenia infecciosa de base microbiológica, na qual o patógeno é isolado, e a etiologia é definida; como também a neutropenia documentada, que não há cultura microbiológica positiva, porém o quadro clínico é bastante sugestivo, sendo a etiologia apenas presumida. Esse último cenário acontece em cerca de 30 a 50% dos casos e é tratado com antibioticoterapia empírica.

Na neutropenia com etiologia estabelecida, a prevalência de bactérias gram-positivas ou gram-negativas varia em diferentes países. Em relação aos microrganismos gram-negativos que têm relevância nessa patologia, pode citar a Enterobacteriaceae sp. e a Pseudomonas aeruginosa. Entre as bactérias gram-positivos destacam-se Staphylococcus epidermidis, que tem uma virulência baixa, e algumas de virulência mais alta, como Staphylococcus aureus, Streptococcus e enterococos.

Entre os vírus, apesar de serem menos comuns, a prevalência é de infecção por Herpes simples, geralmente associada à reativação viral, que ocorre em torno de 60% dos casos, seguida de reativação viral de Hepatite B e C. Já em relação aos fungos, os mais comuns são a Candida spp e o Aspergillus spp, de modo que deve-se haver a suspeição de infecção fúngica em neutropenias profundas que duram de 7 a 14 dias.

Quadro clínico da Neutropenia Febril

Paciente geralmente em tratamento quimioterápico se apresenta com febre e neutropenia com características supracitadas. Demais sintomas associados de baixa intensidade e pouco frequentes.

Diagnóstico

Para diagnosticar a neutropenia febril precisamos descartar outras possíveis origens patológicas, além de garantir que o quadro não se origina de possíveis lesões de órgão, para tal, pode-se utilizar alguns exames:

  1. Eletrólitos; creatinina; enzimas hepáticas, hemoculturas, radiografia
    1. Coprocultura e urocultura, se necessário
    1. Hemograma completo

Aliando, à clínica do paciente, a presença de neutropenia considerável no hemograma e o descarte de outras explicações para o quadro apresentado, tem-se o diagnóstico de NF.

Estratificação

Para a estratificação desse paciente, utilizam-se os critérios do índice de risco MASCC, os quais levam em consideração alguns pontos que, de acordo com a sua soma, determinarão o grau de risco.

Pacientes com ≥ 21 pontos serão considerados baixo risco, enquanto os que tem < 21 pontos alto risco.

  1. Classes dos 05 pontos:

→ Neutropenia com sinais ou sintomas leves ou nulos

→ Sem hipotensão

  • Classe dos 04 pontos:

→ Sem DPOC

→ Tumor sólido, ou malignidade hematológica sem infecção fúngica

  • Classe dos 03 pontos:

→ Sem desidratação

→ Neutropenia com sinais ou sintomas moderados

→ Estado ambulatorial

  • Classe dos 02 pontos

→ Idade < 60 anos

  • Apêndice: Crianças serão consideradas baixo risco quando:

→ Monócitos ≥ 100/mm3

→ Sem comorbidades

→ RX de tórax normal

• Caso um dos elementos acima esteja negativo, considerá-la alto risco.

Tratamento

Para que haja o melhor prognóstico o tratamento precisa ter início em no máximo 30-60 minutos

  1. Cefepime (2g EV-8/8 horas) ou Piperacilina-Tazobactam (4,5g EV 6/6 horas) ou Imipenem-cilastatina (500 mg EV 6/6 horas);
  2. Adicionar vancomicina ((1g EV 12/12 horas) se houver instabilidade hemodinâmica, ou mucosite grave, infecção relacionada a cateter, ou cultura positiva para gram-positivo;
  3. Reavaliar com 24-48 horas:

→ Se afebril por 72 horas e 02 hemogramas acima de 500 neutrófilos e crescendo, tratar por mais 02 dias até completar 05 dias de tratamento durante estado afebril.

→ Se febre persistir, mudar esquema terapêutico de acordo com a cultura e considerar infecção fúngica ou viral.

  • Paciente baixo risco, internar por 48 horas para antibiótico venoso enquanto saem os exames. Depois prescrever antibiótico ambulatorialmente VO:

→ Ciprofloxacino e amoxicilina + clavulanato por 05 dias, ou

→ Levofloxacino isolado por 05 dias.

Autores e revisor:

Autor: Tiago Cézar Dantas de Lima – @tiagoczl

Co-autor: Mateus Silva Medeiros – @mateusilva_21

Revisor: Rafael Palmeira Araújo Medeiros Nóbrega – @rafapamn

Referências:

Bennett, JE. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. 8th ed: Elsevier, Philadelphia, US

Baluch A, Shewayish S. Neutropenic Fever. Infections in Neutropenic Cancer Patients. 2019;105-117. Published 2019 Aug 11.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(02)07900-X

Pronto-socorro. Coleção Pediatria do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP. 2ª Edição. Editora Manole. No 2013.

Randy A. Taplitz, Erin B. Kennedy, Eric J. Bow, Jennie Crews, Charise Gleason, Douglas K. Hawley, Amelia A. Langston, Loretta J. Nastoupil, Michelle Rajotte, Kenneth V. Rolston, Lynne Strasfeld, and Christopher R. Flowers

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https://doi.org/10.1200/jco.18.00374

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Diretrizes para o manejo inicial da neutropenia febril, após quimioterapia, em crianças e adolescentes com câncer. n. 2, Diretrizes: Departamento Científico de Oncologia, 2018.https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/Oncologia_-_20942d-Diretrizes_manejo_inicial_neutropenia_febril_pos_quimio__003_.pdf

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.