Anatomia

A traqueia é formada por 15 a 20 semi anéis cartilaginosos com 2,5cm de diâmetro que mantêm a abertura para a passagem de ar para os pulmões. Ela estende-se da extremidade inferior da laringe no nível da vértebra C6, terminando entre T4 e T5, no nível do ângulo do esterno, dividindo-se nos brônquios principais direito e esquerdo. Sua face posterior está em contato com o esôfago.

Definição

A traqueostomia é um dos procedimentos mais executados nos pacientes sob ventilação mecânica prolongada. Essa técnica consiste em uma prática cirúrgica em que realiza-se a abertura da parede anterior da traqueia, de forma que seja possível sua comunicação com o meio externo através do posicionamento de uma cânula, tornando a via aérea pérvia.

Indicação

A indicação de traqueostomia não limita-se ao paciente crítico, podendo ser feita em casos de anomalias congênitas como estenoses, cistos laríngeos e hemangioma de laringe, infecções, tumores avançados de laringe, faringe ou traqueia superior, disfunções laríngeas, traumas como lesões maxilofaciais, fraturas, aspiração de conteúdo químico ou laceração traqueal, complicações pós-operatórias, queimaduras, reações anafiláticas, presença de corpos estranhos, apneia do sono, proteção das vias aéreas em pacientes em coma ou em cirurgia de vias aéreas, distúrbio de deglutição grave e suporte ventilatório para ventilação mecânica prolongada e desmame da ventilação mecânica.

Técnicas cirúrgicas

Após a decisão de realizar a traqueostomia é necessário escolher qual cânula será utilizada (metálica ou plástica) a partir de a necessidade do paciente, se o procedimento será feito no centro cirúrgico ou no leito de UTI e qual método será utilizado, havendo disponíveis a técnica convencional (TC) e a técnica percutânea (TP). É necessário que o paciente seja posicionado em decúbito dorsal horizontal com hiperextensão da cervical e anestesiado, podendo ser anestesia local, o que torna o procedimento mais difícil, ou anestesia geral. Para realização da TC o cirurgião deve realizar uma incisão grande o suficiente para que haja espaço para a passagem da cânula na região cervical anterior, aproximadamente 1cm abaixo da cartilagem cricóide, podendo ser transversal ou vertical. A partir da incisão haverá a dissecção das estruturas cervicais anteriores e afastamento da musculatura pré-tireoidiana da linha média, bem como a ligadura ou o afastamento do istmo da glândula tireóide, o que permitirá que haja a exposição da parede anterior da traqueia e a identificação dos anéis traqueais e a porção anterior da cartilagem cricóide. A abertura da traqueia pode ser feita de maneira longitudinal a partir do 2° anel ou transversal entre o 2° e o 3° anel, o que possibilitará a passagem da cânula. É importante que a traqueostomia seja realizada do 2° ao 4° anel, uma vez que no 1° pode haver lesão da região subglótica da laringe e abaixo do 4º há o aumento dos riscos de lesão de estruturas torácicas. Já na TP é feita uma incisão de aproximadamente 1 cm horizontalmente abaixo da cartilagem cricóide, o que possibilita a inserção de uma agulha a 45° em relação à pele para que o ar da traqueia seja aspirado. Um fio guia é passado através da agulha assim como dilatadores sucessivamente maiores até que seja possível a passagem da cânula de traqueostomia. A colocação da cânula em ambas as técnicas deve ser feita de maneira perpendicular ao pescoço e girada e deslizada em direção ao mediastino apenas quando tocar a parede posterior da traqueia. Não há superioridade de uma técnica em relação a outra, sendo que a escolha vai depender da facilidade do médico em realizar uma das duas.

Complicações

As principais complicações relacionadas a traqueostomia são: hemorragia, pneumotórax, enfisema cirúrgico, infecção local, deslocamento da cânula traqueal – que pode ocorrer devido ao ato cirúrgico ou devido à ventilação mecânica -, bloqueio da extremidade da cânula por pressão da carina ou da parede traqueal, obstrução do tubo por secreção, herniação do balonete e consequente oclusão da cânula,  irritação traqueal, ulceração e necrose, traqueomalácia, estenose traqueal, fístula traqueoesofágica e infecção da árvore brônquica.

Decanulação

A decanulação, ou seja, a retirada da cânula da traqueostomia, pode ser feita tanto nas UTIs quanto em enfermarias e ambulatórios, podendo ser desempenhada a partir de alguns critérios, tais quais: independência de umidificação e ventilação mecânica, avaliação da capacidade de deglutição, pelo menos 8 pontos na Escala de Coma de Glasgow, estabilidade da frequência cardíaca, independência de drogas vasoativas, temperatura inferior a 38°C, presença do reflexo da tosse, habilidade no manejo de secreções, estar traqueostomizado há pelo menos 7 dias, frequência respiratória inferior a 20 ciclos/minuto, satO₂ acima de 90% em ar ambiente e nível de consciência alerta e colaborativo. Apesar desses parâmetros darem mais segurança para a decanulação, não há regra para a retirada da cânula, uma vez que a presença de doenças crônicas e a falta de protocolos tornam difícil prever como cada paciente irá reagir.

Há muitas vantagens na decanulação, como a melhora na função de deglutição e das pregas vocais, além da alta hospitalar se tornar mais fácil, uma vez que o paciente ou seu cuidador não precisarão aprender a gerenciar a cânula. Porém, é possível que haja complicações relacionadas a esse processo, como a retenção de secreção, persistência da causa que levou a traqueostomia, deslocamento da parede anterior da traqueia obstruindo a luz traqueal, edema de mucosa, intolerância ao aumento da resistência do ar nas narinas, estenoses ou traqueomalácia.

Autores, revisores e orientadores:

Autoras: Ana Luísa Bicalho César e Laura Costa Pereira – @lanatofaminasbh

Revisor: Bruno Viotti Vieira

Orientador: André Maurício Borges de Carvalho