De acordo com o Ministério da Saúde, a obesidade infantil atinge 3,1 milhões de crianças menores de 10 anos e como consequência uma crescente prevalência da Doença Hepática Gordurosa Não Alcóolica (DHGNA), principalmente na população pediátrica, sendo a causa mais comum de doenças hepáticas na pré-adolescência e nos adolescentes.
Definição esteatose hepática
Em sua definição, a DHGNA caracteriza-se pelo acúmulo de gordura no fígado, causando uma infiltração, e a melhor forma de ser diagnosticada é por exames de imagem.
A doença pode ser dividida em duas formas, uma mais benigna, que é somente a esteatose hepática (NAFL), e a outra mais agressiva, que apresenta esteatose e inflamação (NASH), que pode se agravar e ter associação com alterações necróticas e fibrótica, podendo evoluir para cirrose e carcinoma hepatocelular. Devido a isso, é imprescindível fazer um bom acompanhamento com o paciente e evitar o agravo da doença.
Fatores de Risco
O principal fator de risco é a obesidade, alguns critérios da síndrome metabólica são difíceis de serem analisados no público infantil, devido a variação nos valores, porém é importante se ater que resistência à insulina com hiperinsulinismo crônico e dislipidemia são demonstrados na grande maioria das crianças com DHGNA.
Com relação as crianças muito jovens ou sem excesso de peso que tenham fígado com gordura, algumas avaliações devem ser feitas, como causas monogênicas de doença crônica do fígado, que são as doenças de armazenamento lisossomal, distúrbios de oxidação de ácido graxos e distúrbios peroximais, são alguns fatores desencadeantes.
Fisiopatologia
Em relação a fisiopatologia, o primeiro passo que é fator desencadeante é o acúmulo de triglicerídeos no interior do hepatócito, o que vai resultar na resistência à insulina, que aumenta a lipólise dos triglicerídeos e inibe a esterificação de ácidos graxos livres no tecido adiposo, o que ocasiona o aumento dos níveis séricos, que será metabolizado pelo fígado.
Com o aumento dessas substâncias, como a glicose e ácidos graxos, o fígado compromete a beta-oxidação mitocondrial por estresse das enzimas, que serão absorvidas no hepatócito, surgindo assim a esteatose hepática.
Com relação a fatores secundários, o estresse oxidativo, resultado da oxidação mitocondrial e a alteração na expressão das citocinas inflamatórias são relacionados como fatores causais.
Quadro clínico
A DGHNA geralmente não apresenta sintomas, porém em alguns pacientes pode ocorrer dor no quadrante superior direito, desconforto abdominal, fadiga, mal estar, são alguns dos sintomas encontrados.
Alguns achados podem ser um sinal de alerta, como a acantose nigricans, pacientes com sobrepeso ou obesidade e hepatomegalia, muitas vezes descoberta com exame de ultrassom.
Imagem 1: Sintomas da DGHNA.
Diagnóstico
O diagnóstico precoce é fundamental para todas as idades.
Dentre os exames laboratoriais pode ser encontrado, elevação das enzimas hepáticas (AST e ALT), hipertrigliceridemia, há a ocorrência também da hipercolesterolemia, diagnóstico de resistência insulínica.
Na imagem, a ultrassom é o método mais utilizado, por sua praticidade e valor econômico, o fígado vai se apresentar de forma hiperecogênico, além disso, outros exames utilizados são, a tomografia computadorizada e ressonância magnética.
A biópsia deve ser considerada quando o diagnóstico não for esclarecido por exames clínicos, laboratoriais e de imagem, sendo necessário ser feito quando houver dúvida nos diagnósticos diferenciais antes de iniciar o tratamento.
Tratamento
Tratamento não medicamentoso
A mudança do estilo de vida é o tratamento primário, como evitar alimentos calóricos e industrializados, frituras e gorduras, além de aumentar o consumo de fibras, frutas e verduras são imprescindíveis para evitar o agravo da doença.
As atividades físicas são importantes para evitar o aumento de peso, diminuir a resistência à insulina, estimular o desenvolvimento psicomotor e social.
Tratamento medicamentoso
De acordo com a Sociedade Brasileira de Hepatologia, a glitazonas mostraram melhora das enzimas, esteatose e inflamação em adultos, enquanto que a metformina tem efeito benéfico com relação a ALT, diminuindo a resistência insulínica e contribuindo para a perda de peso. Porém, em crianças, não há nenhum benefício comprovado e não deve ser prescrito.
A vitamina E mostrou bons resultados, pois associa-se com a melhora das enzimas hepáticas e na inflamação e esteatose, que pode ser utilizada nas crianças e adolescentes com NASH quando houver confirmação com a biopsia.
Tratamento cirúrgico
A cirurgia bariátrica não é o tratamento de escolha para DHGNA, porém pode ser indicado para pacientes obesos maiores de 18 anos ou com 16 anos com autorização dos pais ou responsáveis, considerados elegíveis para a cirurgia.
O transplante de fígado para os pacientes com DHGNA/NASH deve ser analisado os critérios utilizados para as doenças do fígado de outras causas de acordo com as orientações da Sociedade Brasileira de Hepatologia e o Ministério da Saúde.
Dessa forma, é possível afirmar que a DHGNA é uma doença multifatorial, com grande poder evolutivo se não for tratada, sendo geralmente assintomática, que pode progredir para cirrose, insuficiência hepática e câncer hepático. As melhores formas de evitar a doença é o controle de peso, estilo de vida saudável, alimentação equilibrada, para um bom desenvolvimento e crescimento infantil.
Autor(a) :Flávia Santos _@flaviasantos0301
Referências:
Sociedade Brasileira de Hepatologia. Revista Monotemático.
Coelho, Henrique Sérgio Moraes Coelho. Doença Gordurosa Não Alcóolica
2012. Acesso em 09 jun 2022
https://sbhepatologia.org.br/pdf/revista_monotematico_hepato.pdf
Consenso DHGNA da Sociedade Brasileira de Hepatologia. 2015
Acesso em 10 jun 2022 https://www.sbhepatologia.org.br/pdf/Consenso_DHGNA_da_SBH-2015.pdf
Ministério da Saúde. Brasil
Vitor,Nathan.Obesidade Infantil afeta 3,1 milhões de crianças menores de 10 anos.2021
Acesso em 17 jun 2022
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