Semiologia

Resumo do Sinal de Levine: definição, correlação clínica e mais

Resumo do Sinal de Levine: definição, correlação clínica e mais

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O sinal de Levine é um importante achado da semiologia cardiovascular, usualmente encontrado em pacientes com queixa de angina ou precordialgia. 

Esse sinal é manifestado quando o paciente coloca o punho cerrado sobre o tórax, ao se queixar de dor torácica. É um sinal patognomônico de isquemia miocárdica.

Sinal de Levine: etiologia

A dor torácica apresenta várias etiologias. Quando manifesta-se de origem cardíaca é descrita geralmente como opressão, queimação ou mal-estar torácico mal definido.

Para auxiliar na caracterização da dor, o médico examinador deve pedir para o paciente mostrar com a mão onde é o local da dor. Sendo assim, o sinal de Levine acontece caso o paciente feche a mão e coloque sobre a área esternal imprecisamente.

Esse sinal é altamente sugestivo de dor de origem isquêmica, ou seja, tem uma especificidade alta. Todavia, a sensibilidade é baixa, portanto se não estiver presente, não afasta dor anginosa. 

FONTE: Netter, Atlas de Anatomia

Outros sinais semiológicos

Além do sinal de Levine, alguns outros sinais semiológicos podem ser encontrados em pacientes com dor precordial de provável etiologia cardíaca e isquêmica, como sinal:

  • Da palma;
  • Do braço;
  • Apontamento. 
FONTE: DOR TORÁCICA NA SALA DE EMERGÊNCIA: QUEM FICA E QUEM PODE SER LIBERADO? – 2018

Sinal de Levine: correlação clínica

O sintoma de dor torácica constitui um grande desafio para o plantonista, uma vez que está associado como manifestação principal de uma lista significativa de diagnósticos diferenciais, como evidenciado na tabela abaixo:

FONTE: DOR TORÁCICA NA SALA DE EMERGÊNCIA: QUEM FICA E QUEM PODE SER LIBERADO? – 2018

A dor torácica representa em torno de 5% a 10% das consultas em unidades de pronto atendimento. Já a síndrome coronária aguda (SCA), principal representante deste grupo, é responsável por quase 1/5 das causas de dor torácica e 2% a 10% dos pacientes com este diagnóstico são, inadvertidamente, liberados e podem apresentar uma evolução clínica desfavorável. 

Dessa forma, é importante um atendimento sistematizado por meio de fluxogramas e algoritmos, a fim de se obter uma alta acurácia diagnóstica, com o principal objetivo de reconhecer e tratar as doenças mais graves e com risco iminente de morte, evitando-se assim, internações e exames complementares desnecessários para os pacientes de baixa complexidade.

Características da dor

Sendo assim, durante o atendimento na emergência de um paciente com clínica de dor torácica, o médico conduzindo o caso deve proceder com anamnese e exame físico direcionados para a queixa do paciente.

Nos casos de dor torácica deve ser questionado ao paciente algumas características da dor, como: 

  • Tipo de dor (pontada, opressão, queimação…);
  • Duração;
  • Localização;
  • Irradiação;
  • Intensidade;
  • Fatores que pioram ou melhoram os sintomas;
  • Contexto de início da dor (repouso, atividade física…).

A dor torácica típica de infarto agudo do miocárdio (IAM) ocorre em opressão ou queimação, possui forte intensidade, dura mais de 10 minutos e pode irradiar para os membros (principalmente membro superior esquerdo) e mandíbula. 

Além disso, a dor torácica pode ser acompanhada de equivalentes anginosos, como náuseas, vômitos e diaforese.

Vale ressaltar que até 40% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio podem não apresentar dor. Algumas das manifestações possíveis nesses casos são:

  • Náuseas e vômitos;
  • Diaforese (sudorese profusa em face);
  • Choque cardiogênico;
  • Taquicardia ventricular;
  • Parada cardiorrespiratória (PCR).

Existem alguns achados da história clínica que podem reduzir a probabilidade de infarto agudo do miocárdio e sugerir diagnósticos alternativos. São eles, dores:

  • Pleurítica (ou ventilatório-dependente, isto é, piora com a inspiração);
  • Pontadas;
  • Se altera com a mudança de posição;
  • Reproduzida a palpação. 

Durante a realização do exame físico podem ser encontrados alguns achados de comprometimento cardiovascular, como: 

  • Terceira bulha;
  • Quarta bulha;
  • Hipotensão;
  • Perfusão capilar lentificada (>3 segundos)
  • Aumento da pulsação venosa jugular 

Torna-se importante lembrar que durante a investigação, devem ser buscados sucintamente, na história do paciente os fatores de risco para desfechos cardiovasculares desfavoráveis, como: 

  • Tabagismo (quantificar anos-maço);
  • Hipertensão arterial (com controle medicamentoso?)
  • Diabetes;
  • Dislipidemia;
  • Obesidade;
  • Doença arterial periférica;
  • Infarto agudo do miocárdio prévio;
  • Acidente vascular encefálico (AVE) prévio;
  • História familiar de infarto agudo do miocárdio ou AVE.

Classificação

Após realizada essa avaliação inicial, a dor do paciente deve ser classificada em: 

  • Definitivamente anginosa;
  • Provavelmente anginosa;
  • Possivelmente anginosa;
  • Definitivamente não anginosa.

Nos dois primeiros casos o diagnóstico de Síndrome Coronariana Aguda (SCA) está feito e deve-se seguir com a classificação e tratamento.

No caso da dor possivelmente anginosa, devem ser solicitados eletrocardiograma, marcadores de necrose miocárdica e outros exames em busca de diagnósticos alternativos para a definição do tratamento.

Nos casos de dor definitivamente não anginosa o paciente deve ser manejado conforme o diagnóstico específico.

Sinal de Levine: manejo clínico

Pelo exposto acima, vê-se que o diagnóstico de Síndrome Coronariana Aguda (SCA) é eminentemente clínico (uma boa investigação, anamnese e exame físico são fundamentais!). Caso a apresentação clínica do paciente sugira um quadro de isquemia do miocárdio, está definido que o examinador está diante de um quadro de síndrome coronariana aguda.

Quanto à abordagem diagnóstica complementar, o eletrocardiograma (ECG) e os marcadores de necrose miocárdica (MNM) são essenciais nesse momento para a classificação da síndrome coronariana aguda.

Possíveis achados no eletrocardiograma

O eletrocardiograma deve ser realizado preferencialmente nos primeiros 10 minutos e pode conter os seguintes achados: 

  • Supradesnivelamento do segmento ST;
  • Bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo;
  • Infradesnivelamento do segmento ST;
  • Inversão de onda T;
  • ECG normal ou com alterações inespecíficas.

Caso o eletrocardiograma apresente supradesnivelamento de ST ou um BRE novo, está feito o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio com supra de ST e NÃO é necessário aguardar o resultado dos marcadores de necrose miocárdica para iniciar a terapia de reperfusão.

Na presença dos demais achados, fica caracterizada a SCA sem supra de ST, que pode ser dividida em infarto agudo do miocárdio sem supra de ST e angina instável conforme o resultado dos marcadores de necrose miocárdica. 

Para a definição de supradesnivelamento do segmento ST essa alteração deve ocorrer em pelo menos 2 derivações contíguas e ter mais de 1 mm. Sendo que, nas derivações V2 e V3 o supradesnivelamento deve ter mais de 2 mm em homens e 1,5 mm em mulheres.

O BRE novo pode ser definido ao se comparar com um eletrocardiograma anterior do paciente.

Ausência de ECG

Na ausência de ECG prévio, podem ser utilizados os critérios de Sgarbossa: 

  • Elevação de ST  1 mm com onda T positiva concordante (R dominante e ST elevado) nas derivações esquerdas (5 pontos);
  • Elevação de ST  5 mm com onda T discordante (S dominante e ST elevado) (2 pontos);
  • Infradesnivelamento de ST  1 mm em V1, V2 ou V3 (3 pontos). 

Pontuação maior ou igual a 3 pontos sugere o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio. 

Em relação aos marcadores de necrose miocárdica deve ser dada preferência ao uso da troponina quantitativa.

Em serviços que tenham troponina quantitativa disponível, o uso da enzima cratinaquinase – fração MB (CKMB) não é recomendado.

A CKMB só deve ser utilizada nos casos de indisponibilidade da troponina quantitativa.

Referências