O sinal de Levine é um importante achado da semiologia cardiovascular, usualmente encontrado em pacientes com queixa de angina ou precordialgia. 

Esse sinal é manifestado quando o paciente coloca o punho cerrado sobre o tórax, ao se queixar de dor torácica. É um sinal patognomônico de isquemia miocárdica.

Sinal de Levine: etiologia

A dor torácica apresenta várias etiologias. Quando manifesta-se de origem cardíaca é descrita geralmente como opressão, queimação ou mal-estar torácico mal definido.

Para auxiliar na caracterização da dor, o médico examinador deve pedir para o paciente mostrar com a mão onde é o local da dor. Sendo assim, o sinal de Levine acontece caso o paciente feche a mão e coloque sobre a área esternal imprecisamente.

Esse sinal é altamente sugestivo de dor de origem isquêmica, ou seja, tem uma especificidade alta. Todavia, a sensibilidade é baixa, portanto se não estiver presente, não afasta dor anginosa. 

Outros sinais semiológicos

Além do sinal de Levine, alguns outros sinais semiológicos podem ser encontrados em pacientes com dor precordial de provável etiologia cardíaca e isquêmica, como sinal:

• Da palma;
• Do braço;
• Apontamento. 

Sinal de Levine: correlação clínica

O sintoma de dor torácica constitui um grande desafio para o plantonista, uma vez que está associado como manifestação principal de uma lista significativa de diagnósticos diferenciais, como evidenciado na tabela abaixo:

A dor torácica representa em torno de 5% a 10% das consultas em unidades de pronto atendimento. Já a síndrome coronária aguda (SCA), principal representante deste grupo, é responsável por quase 1/5 das causas de dor torácica e 2% a 10% dos pacientes com este diagnóstico são, inadvertidamente, liberados e podem apresentar uma evolução clínica desfavorável. 

Dessa forma, é importante um atendimento sistematizado por meio de fluxogramas e algoritmos, a fim de se obter uma alta acurácia diagnóstica, com o principal objetivo de reconhecer e tratar as doenças mais graves e com risco iminente de morte, evitando-se assim, internações e exames complementares desnecessários para os pacientes de baixa complexidade.

Características da dor

Sendo assim, durante o atendimento na emergência de um paciente com clínica de dor torácica, o médico conduzindo o caso deve proceder com anamnese e exame físico direcionados para a queixa do paciente.

Nos casos de dor torácica deve ser questionado ao paciente algumas características da dor, como: 

• Tipo de dor (pontada, opressão, queimação…);
• Duração;
• Localização;
• Irradiação;
• Intensidade;
• Fatores que pioram ou melhoram os sintomas;
• Contexto de início da dor (repouso, atividade física…).

A dor torácica típica de infarto agudo do miocárdio (IAM) ocorre em opressão ou queimação, possui forte intensidade, dura mais de 10 minutos e pode irradiar para os membros (principalmente membro superior esquerdo) e mandíbula. 

Além disso, a dor torácica pode ser acompanhada de equivalentes anginosos, como náuseas, vômitos e diaforese.

Vale ressaltar que até 40% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio podem não apresentar dor. Algumas das manifestações possíveis nesses casos são:

• Náuseas e vômitos;
• Diaforese (sudorese profusa em face);
• Choque cardiogênico;
• Taquicardia ventricular;
• Parada cardiorrespiratória (PCR).

Existem alguns achados da história clínica que podem reduzir a probabilidade de infarto agudo do miocárdio e sugerir diagnósticos alternativos. São eles, dores:

• Pleurítica (ou ventilatório-dependente, isto é, piora com a inspiração);
• Pontadas;
• Se altera com a mudança de posição;
• Reproduzida a palpação. 

Durante a realização do exame físico podem ser encontrados alguns achados de comprometimento cardiovascular, como: 

• Terceira bulha;
• Quarta bulha;
• Hipotensão;
• Perfusão capilar lentificada (>3 segundos)
• Aumento da pulsação venosa jugular 

Torna-se importante lembrar que durante a investigação, devem ser buscados sucintamente, na história do paciente os fatores de risco para desfechos cardiovasculares desfavoráveis, como: 

• Tabagismo (quantificar anos-maço);
• Hipertensão arterial (com controle medicamentoso?)
• Diabetes;
• Dislipidemia;
• Obesidade;
• Doença arterial periférica;
• Infarto agudo do miocárdio prévio;
• Acidente vascular encefálico (AVE) prévio;
• História familiar de infarto agudo do miocárdio ou AVE.

Classificação

Após realizada essa avaliação inicial, a dor do paciente deve ser classificada em: 

• Definitivamente anginosa;
• Provavelmente anginosa;
• Possivelmente anginosa;
• Definitivamente não anginosa.

Nos dois primeiros casos o diagnóstico de Síndrome Coronariana Aguda (SCA) está feito e deve-se seguir com a classificação e tratamento.

No caso da dor possivelmente anginosa, devem ser solicitados eletrocardiograma, marcadores de necrose miocárdica e outros exames em busca de diagnósticos alternativos para a definição do tratamento.

Nos casos de dor definitivamente não anginosa o paciente deve ser manejado conforme o diagnóstico específico.

Sinal de Levine: manejo clínico

Pelo exposto acima, vê-se que o diagnóstico de Síndrome Coronariana Aguda (SCA) é eminentemente clínico (uma boa investigação, anamnese e exame físico são fundamentais!). Caso a apresentação clínica do paciente sugira um quadro de isquemia do miocárdio, está definido que o examinador está diante de um quadro de síndrome coronariana aguda.

Quanto à abordagem diagnóstica complementar, o eletrocardiograma (ECG) e os marcadores de necrose miocárdica (MNM) são essenciais nesse momento para a classificação da síndrome coronariana aguda.

Possíveis achados no eletrocardiograma

O eletrocardiograma deve ser realizado preferencialmente nos primeiros 10 minutos e pode conter os seguintes achados: 

• Supradesnivelamento do segmento ST;
• Bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo;
• Infradesnivelamento do segmento ST;
• Inversão de onda T;
• ECG normal ou com alterações inespecíficas.

Caso o eletrocardiograma apresente supradesnivelamento de ST ou um BRE novo, está feito o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio com supra de ST e NÃO é necessário aguardar o resultado dos marcadores de necrose miocárdica para iniciar a terapia de reperfusão.

Na presença dos demais achados, fica caracterizada a SCA sem supra de ST, que pode ser dividida em infarto agudo do miocárdio sem supra de ST e angina instável conforme o resultado dos marcadores de necrose miocárdica. 

Para a definição de supradesnivelamento do segmento ST essa alteração deve ocorrer em pelo menos 2 derivações contíguas e ter mais de 1 mm. Sendo que, nas derivações V2 e V3 o supradesnivelamento deve ter mais de 2 mm em homens e 1,5 mm em mulheres.

O BRE novo pode ser definido ao se comparar com um eletrocardiograma anterior do paciente.

Ausência de ECG

Na ausência de ECG prévio, podem ser utilizados os critérios de Sgarbossa: 

• Elevação de ST  1 mm com onda T positiva concordante (R dominante e ST elevado) nas derivações esquerdas (5 pontos);
• Elevação de ST  5 mm com onda T discordante (S dominante e ST elevado) (2 pontos);
• Infradesnivelamento de ST  1 mm em V1, V2 ou V3 (3 pontos). 

Pontuação maior ou igual a 3 pontos sugere o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio. 

Em relação aos marcadores de necrose miocárdica deve ser dada preferência ao uso da troponina quantitativa.

Em serviços que tenham troponina quantitativa disponível, o uso da enzima cratinaquinase – fração MB (CKMB) não é recomendado.

A CKMB só deve ser utilizada nos casos de indisponibilidade da troponina quantitativa.

Referências

• DOR TORÁCICA NA SALA DE EMERGÊNCIA: QUEM FICA E QUEM PODE SER LIBERADO? – Disponível em: http://socesp.org.br/revista/assets/upload/revista/6715677971545217772pdfptDOR%20TOR%C3%81CICA%20NA%20SALA%20DE%20EMERG%C3%8ANCIA_REVISTA%20SOCESP%20V28%20N4.pdf
• MARCUS, G. M. et al. The Utility of Gestures in Patients with Chest Discomfort. The American Journal of Medicine, v. 120, n. 1, p. 83-89, 2007.
• Minuzzo L. Estratégia Diagnóstica no Paciente com Dor Torácica: Como Conciliar Rapidez e Eficiência no Diagnóstico Diferencial? Rev Soc Cardiol. 2009;19(2):94-107.
• Meisel JL. Differential Diagnosis of Chest Pain in Adults. [Internet] [acesso em 2018 may 14]. Disponível em: http://www. uptodate.com
• https://medicina.ribeirao.br/2017/01/30/dor-no-peito/
• http://rca.fmrp.usp.br/wp-content/uploads/sites/176/2017/06/Sinais-Sintomas-em-Cardiologia.pdf