Carreira em Medicina

Resumo: Grandes Síndromes Geriátricas

Resumo: Grandes Síndromes Geriátricas

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1. Incapacidade cognitiva

Entende-se como cognição a capacidade de compreensão e resolução de situações cotidianas. Ou seja, há um conjunto de funções corticais, como linguagem, memória, função executiva, praxia, gnosia e função visuoespacial. Assim, o envelhecimento fisiológico não afeta a cognição de forma significativa.

A incapacidade cognitiva compromete a funcionalidade do indivíduo e a execução das atividades de vida diária (AVD), tais como: alimentação, ir ao banheiro, tomar banho e vestir-se. Tal situação impacta diretamente na autonomia do idoso e sua consequente dependência do auxílio de cuidadores. Nesse contexto, muitas são as causas reversíveis e irreversíveis dessa incapacidade, dentre elas temos: demência, depressão, delirium e esquizofrenia.

Dessa forma, é essencial saber diferenciar essas causas. Primeiramente, o delirium, se caracteriza como um quadro confusional agudo com intervalos de lucidez, o qual tem a capacidade de simular demência ou depressão. Enquanto isso, o diagnóstico de demência prioriza excluir ou confirmar causas tratáveis e reversíveis do quadro, através de avaliação clínica e complementar, que avalia causas tóxicas, infecciosas, metabólicas e estruturais. Dentre as demências mais importantes, tem-se: Doença de Alzheimer, demência de corpos de Lewy, demência frontotemporal, demência vascular e a mista.

No que tange detecção e diagnóstico, existem as escalas de Lawton-Brody e de Katz, que servem como instrumento de identificação de alterações na funcionalidade e no desempenho dos idosos em atividades instrumentais ou básicas, respectivamente. Além disso, o Mini Exame do Estado Mental é de fundamental importância na triagem cognitiva, sendo um teste influenciado pela escolaridade do paciente. Sua pontuação de corte para analfabetos é 18, enquanto para indivíduos com escolaridade superior é 26.

Outros testes de triagem cognitiva que podem ser adotados e são de fácil aplicação são: teste do relógio, teste da fluência verbal e teste de reconhecimento de dez figuras. Para avaliação de depressão, é utilizado os critérios de depressão DSM-IV, havendo diagnóstico confirmado nos indivíduos com cinco sintomas presentes, incluindo humor deprimido ou anedonia, obrigatoriamente.

2. Incapacidade comunicativa

A comunicação compreende não só a fala e motricidade oral, mas também a linguagem e audição. Trata-se de um instrumento de extrema importância para estabelecer um relacionamento e conexão com o meio e as pessoas em volta. É a partir da comunicação que os indivíduos conseguem demonstrar seus desejos, suas necessidades e seus sentimentos. Desse modo, a perda da capacidade de se comunicar infere em uma certa desconexão do mundo.  Consequentemente, isso gera uma perda da participação social, levando a uma maior dependência do indivíduo, visto que ele passa a não poder tomar decisões ou ser consultado dos seus desejos e necessidades.

Cerca de 20% da população com mais de 65 anos tem algum problema de comunicação, representando uma grande parcela da população idosa. É preciso estar atento pois a incapacidade comunicativa gera um isolamento social que pode ocasionar problemas psicológicos e, além disso, pode esconder desconfortos. Ademais, quando se há uma perda importante da capacidade comunicativa, a visão pode entrar como uma função compensatória.

3. Instabilidade postural

A queda, intercorrência comum e preocupante na geriatria, é causada, dentre outros fatores, pela instabilidade postural, resultado do comprometimento da mobilidade. Ela é mais frequente em pessoas com mais de 65 anos e, em muitos casos, levam a internações ou a óbitos, principalmente quando provoca fraturas de fêmur, fator que eleva a morbimortalidade. Muitas vezes, uma queda é seguida de outra, o que, somada ao medo de cair novamente, pode impactar negativamente na independência e autonomia do idoso.

O envelhecimento é um processo fisiológico natural que ocorre em todos os seres humanos, e que propicia mudanças significativas nas funções orgânicas. O efeito do envelhecimento no sistema osteomuscular está relacionado com a fraqueza muscular, que prejudica a capacidade de resposta dos músculos efetores, e o enrijecimento articular, que diminui a amplitude dos movimentos.

Entretanto, apenas essas alterações não são o suficiente para justificar essa elevada morbimortalidade, visto que há elementos externos, relacionados ao contexto em que está inserido o idoso, como condições de moradia e acesso a serviços de saúde de maior qualidade, que também devem ser investigados e, se possível, corrigidos.

O equilíbrio, fundamental para a estabilidade postural, decorre da compreensão e interação entre as informações captadas pela visão, pelo sistema vestibular e pela propriocepção, como a localização e distância de objetos e das partes corporais. Os três sistemas sensoriais aferentes mencionados acima, mais o sistema osteomuscular, compreendem o nível sensório-motor inferior e as doenças que os afetam vão, inevitavelmente, resultar em uma marcha anormal.

Condições como a hemiparesia espástica, mielopatia cervical, parkinsonismo e ataxia cerebelar, por outro lado, interferem com o nível sensório-motor médio, enquanto o nível superior pode ser prejudicado por distúrbios como a apraxia de marcha de origem vascular, hidrocefalia de pressão normal e tumores cerebrais, além do próprio medo da queda e a depressão.

A instabilidade postural pode ainda ser precipitada ou agravada por medicamentos comuns na prática médica e muito utilizados por idosos, como: anti-hipertensivos, anti-inflamatórios, antiarrítmicos, antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes, antibióticos, hipoglicemiantes orais e corticosteroides.

É comum a ida ao serviço de saúde motivada por tonturas, fraqueza ou desequilíbrio, indicando a presença de instabilidade postural. Durante a avaliação clínica, é importante afastar causas cardiológicas e neurológicas que possam justificar a queda. Mas, como a origem é, geralmente, multifatorial, a história colhida deve ser o mais completa possível, inclusive para nortear possíveis mudanças a serem implementadas no ambiente do idoso.

Informações como as atividades diárias desempenhadas pelo paciente antes da queda, antecedentes médicos, histórico de queda pregresso, uso de medicamentos e ingestão de bebidas alcóolicas são imprescindíveis para uma avaliação completa. O exame físico deve ser bastante detalhado, principalmente em se tratando dos sistemas cardiovascular, neurológico e osteomuscular. Podem ser realizados testes específicos para equilíbrio e marcha, como “Teste Time Up and Go” e “Teste do Alcance Funcional”.

Por fim, com o objetivo de prevenir quedas e promover uma vida mais saudável, cabe ao profissional de saúde implementar medidas que melhorem a função cognitiva, psicológica e motora, além de tentar realinhar os medicamentos em uso, para evitar efeitos colaterais indesejados. Adicionalmente, é indispensável a participação ativa do idoso na sua própria saúde através de atividades físicas adequadas e da correção de fatores de risco intrínsecos e ambientais.

4. Imobilidade

Entende-se como imobilidade a incapacidade de deslocamento sem o auxílio de terceiros, podendo o paciente estar restrito ao leito ou à cadeira. Frequentemente essa condição é progressiva e apresenta espectros diferentes, na qual o grau mais avançado é conhecido como Síndrome da Imobilidade. Para diagnosticar um indivíduo com a síndrome, não basta que esteja acamado ou sem conseguir caminhar, para isso é preciso haver déficit cognitivo, contraturas musculares e mais duas das seguintes condições: úlcera por pressão, incontinência urinária e fecal, algum grau de disfagia e de afasia.

Uma série de fatores podem causar a imobilidade, geralmente é multifatorial, envolvendo questões físicas, psicológicas e sociais. Entre as principais causas estão osteoarticulares: fratura de fêmur, osteoartrose; cardiovasculares: Acidente Vascular Cerebral (AVC), insuficiência cardíaca, cardiomiopatia isquêmica, doença arterial periférica, sequelas de trombose venosa profunda; respiratórias: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC); iatrogenia medicamentosa: neurolépticos, ansiolítico, hipnóticos; neurológicas e psiquiátricas: demência, depressão, neuropatia periférica; desnutrição e quedas repetidas.

A imobilidade pode levar a um declínio funcional progressivo de vários sistemas. Quanto ao sistema tegumentar, as principais consequências são o desenvolvimento de úlceras de pressão, decorrentes da compressão por mais de duas horas em determinada área, além de xerose; dermatite amoniacal e monilíase inframamária. Quanto ao sistema osteoarticular, o paciente pode desenvolver anquilose, devido a diminuição de líquido sinovial e nutrientes na cartilagem em virtude da falta de mobilidade, além de osteoporose. Já quanto ao sistema cardiovascular, trombose venosa profunda, embolia pulmonar e hipotensão postural. Em relação ao sistema respiratório, o paciente pode apresentar um quadro de pneumonia, principal causa de morte por Síndrome de Imobilidade. Ao sistema urinário, se associam infecções urinárias e incontinência urinária. Por fim, quanto ao sistema digestivo, o paciente pode cursar com desnutrição, disfagia e constipação.

5. Incontinência Esfincteriana

Incontinência Urinária

Pode ser definida como uma perda involuntária de urina ou uma dificuldade em controlar a urina. A incontinência tem relação direta com a idade, então sua prevalência aumenta com a idade avançada. Um terço das mulheres e menos que um quarto dos homens são acometidos por algum grau de incontinência. É importante ressaltar que 75% dos idosos com incontinência urinária apresentam alterações cognitivas.

Os idosos em geral podem apresentar redução da contratilidade e da capacidade de armazenamento vesical, assim como diminuição da habilidade para retardar a micção, bem como aumento do volume residual para 50ml a 100ml e não inibição das contrações do detrusor que geralmente ocorre pelo centro inibitório da micção.

Homens idosos com aumento do volume da próstata podem ter alteração na micção, devido a compressão da uretra. Mulheres idosas com diminuição de estrogênio também podem ter alteração na micção, devido a atrofia do epitélio uretral secundária a baixa hormonal, o que reduz a pressão de fechamento dessa estrutura, interferindo diretamente na eliminação da urina. Além disso, as mulheres idosas com hipoestrogenismo possuem menor produção de muco pela uretra, o que facilita a infecção urinária que também pode influenciar na micção.

Existem 5 incontinências que merecem destaque. A Bexiga Hiperativa que é uma síndrome de urgência urinária, que pode ou não estar associada à incontinência. Geralmente é acompanhada de aumento da frequência urinária e noctúria, resultante de contrações involuntárias do detrusor que deveriam ser inibidas pelo centro inibitório da micção. Quando há distúrbio neurológico associado, é chamada de hiperreflexia e quando não há, é chamada de instabilidade do detrusor. A Incontinência de Esforço é uma perda involuntária de urina quando há aumento da pressão intra-abdominal, como acontece durante a tosse, espirro, riso ou exercício, podendo ser causada por hipermobilidade uretral, que apresenta deslocamento da uretra e do colo vesical, ou por deficiência esfincteriana intrínseca, havendo disfunção da uretra, seja por trauma cirúrgico ou por doença neurológica da medula. A Incontinência por Transbordamento está associada à hiperdistensão da bexiga quando um aumento importante do volume leva ao aumento da pressão intravesical que, para ser reestabilizada, precisa do extravasamento de urina secundário à incompetência do esfíncter. A Incontinência Funcional é um tipo secundário a fatores que não são do trato urinário. Por fim, a Incontinência Urinária Transitória precisa ser investigada, pois alguns casos apresentam causas reversíveis, como o delirium, a infecção urinária, a imobilidade, a impactação fecal e o uso de medicamentos.

Na história clínica deve-se fazer perguntas sobre a incontinência, como: Há quanto tempo você tem essa dificuldade de segurar a urina? Essa incontinência é intermitente ou contínua? Em qual momento do dia ela ocorre? Ela ocorre ao caminho do banheiro e/ou durante o esforço? Aumentou a frequência miccional? Há dor à micção? Há perda involuntária de urina dormindo? Qual o intervalo entre as micções? Você tem a sensação de esvaziamento insuficiente? Quais as características do jato?

Além disso, deve-se perguntar sobre constipação intestinal e acesso ao banheiro, histórico de cirurgias prévias e de doenças neurológicas, especialmente: Acidente Vascular Cerebral (AVC), Parkinson e demência. Por fim, é determinante questionar sobre uso de medicamentos, automedicação e a relação destes fármacos com a incontinência.

No exame físico deve-se atentar para globo vesical palpável pós-micção, massas ou cirurgias no exame abdominal; impactação fecal, tônus do esfíncter, massa retal e volume prostático no exame retal; atrofia genital e muscular, coloração da pele, prolapso uterino ou vesical e tônus muscular no exame genital e estado cognitivo, compressão medular e sinais de AVC no exame neurológico. 

Todos os pacientes devem ser submetidos a urinálise e a urocultura, que nos informam sobre sangramento, infecção e diabetes descompensado. A medida do volume urinário residual, quando normal nos descarta incontinência por sobrefluxo ou hipocontratilidade do detrusor. Os exames de bioquímica com avaliação da função renal e glicose, assim como avaliação ginecológica, urológica e citologia urinária são para pacientes selecionados, com quadros mais complexos e sistêmicos, que precisam de uma investigação mais completa. A urodinâmica compõe-se de colocação de um cateter intravesical com multicanais em que se avalia a pressão de enchimento vesical, pressão uretral e pressão intra-abdominal.

Incontinência Fecal

No envelhecimento algumas alterações podem acontecer na inervação e na musculatura intestinal, gerando hipotonia e diminuição dos movimentos que impulsionam o bolo fecal. Essas alterações podem ser fisiológicas devido ao aumento da prevalência de constipação em idosos ou devido a neoplasia ou doença diverticular. A principal estrutura envolvida é o esfíncter anal externo e diversas situações contribuem para a sua ocorrência, como AVC, neuropatia periférica e declínio cognitivo.

6. Iatrogenia

A população idosa está mais suscetível a doenças, tanto agudas como crônicas. Quando se adiciona o uso de medicamentos, frequentes consultas médicas, exames complementares e internações, tem-se o aumento do risco de iatrogenia. Primeiramente, é importante entender seu conceito: “Iatrogenia vem do grego, iatros (médico) e gênesis (origem), e significa uma afecção decorrente da intervenção do médico e/ou de seus auxiliares, seja essa intervenção certa ou errada, justificada ou não, mas da qual resultem consequências prejudiciais à saúde do paciente”. É importante entender que a iatrogenia é diferente de erro médico, uma vez que a iatrogenia não necessariamente advém de um erro médico e não necessariamente este causará uma iatrogenia. Pode-se pensar, por exemplo, o que aconteceu em Itirapina (SP), onde 46 pessoas- sendo 28 crianças- receberam a vacina contra a Covid no lugar da vacina contra a gripe. Esse é um claro exemplo de erro médico, uma vez que houve um equívoco na administração das doses e, além disso, 28 crianças tomaram a vacina, sendo que não há estudos sobre o efeito dessa vacina em crianças. Assim, houve um erro médico, mas só seria considerado iatrogenia se esse erro médico trouxesse algum dano a essas pessoas. Outro exemplo seria a administração de um medicamento errado, causando uma reação alérgica no paciente. Nesse caso teria um erro médico e iatrogenia, já que houve danos.

A iatrogenia pode ser considerada de ação, omissão ou comunicação. A de ação envolve todos os processos da ação médica e é subdividida em: diagnóstico, tratamento, prevenção e imperícia- que seria, de fato, um erro médico. Já a de omissão, é decorrente da falta de iniciativa do médico em todas as fases do atendimento, também sendo subdividida em: diagnóstico, tratamento, prevenção e negligência- que seria, de fato, um erro médico. Por fim, a de comunicação, que, como o próprio nome já diz, está envolvida no processo de diálogo entre o médico e o paciente, sendo subdividida em: conteúdo e modo de dar más notícias, deficiências de comunicação e grafia- quando o profissional não tem uma letra legível e pode prejudicar o tratamento do paciente.

A Reação Adversa a Medicamento (RAM) é a principal causa de iatrogenia em todas as faixas etárias, sendo que ela passa a ser de 3 a 7 vezes mais frequente quando se fala dos idosos hospitalizados, que é explicada pelas alterações da farmacocinética e farmacodinâmica que ocorrem nesse grupo populacional. São fatores de risco para RAM em idosos: a idade avançada, a fragilidade- deve ser levada bastante em consideração, uma vez que podemos ter um idoso com idade avançada menos frágil que um com idade menos avançada-, o declínio cognitivo e a polifarmácia. Esta é considerada, por alguns autores, como sendo o uso de mais de 4 medicamentos, variando seu risco de acordo com o número de medicamentos e os tipos de drogas, sendo necessária bastante atenção justamente pelas alterações citadas anteriormente. Por isso, quando houver um novo sintoma no paciente idoso, é importante que já pense, automaticamente, se está relacionado a algum medicamento, começando uma investigação para saber se ele tomou algum novo medicamento, até que confirme ou se prove o contrário. Além disso, há uma máxima da geriatria que é “start slow, go slow, but go!”, que visa justamente o cuidado na introdução de medicamentos para evitar a RAM. Ou seja, é importante que se introduza os medicamentos de forma calma, com baixas doses, analisando como o paciente está reagindo, mas não pode deixar de tratar o problema.

A iatrogenia tem como consequência o maior número de complicações e incapacidades; o maior tempo de internação e terapêuticas, o que acaba levando a um prejuízo no gerenciamento de saúde, que terá um custo muito mais alto e, também, uma sobrecarga.

7. Insuficiência Familiar

“É caracterizada como o processo no qual ocorre uma ineficiência, ou até mesmo ausência, na interação entre a família, parentes, amigos e vizinhos. Tendo sua relevância na superação de desafios econômicos, funcionais, biológicos e físicos, sua ausência também pode contribuir com o surgimento de problemas de saúde”. Entendendo seu conceito, é preciso ter em mente que existe um abismo social, no qual tem-se uma parte da população idosa totalmente abandonada- inclusive pelo Estado- e a outra parte com boas condições de vida, tendo diversas fontes de apoio. Logo, é um processo de interação biopsicossocial de estrutura bastante complexa e que quando o baixo apoio social e o vínculo familiar prejudicado estão presentes, contribuem para o sofrimento psicológico.

As principais redes de integração social são a família, vizinhos, amigos e o envolvimento com a comunidade, sendo que cada uma dessas redes pode se destacar de pessoa para pessoa. Entretanto, quando se fala de família, imagina-se a primeira fonte de informação e acolhimento, sendo fonte de apoio emocional e instrumental até o final da vida. Quando a família acompanha de perto o idoso, fica mais fácil a percepção de mudanças na saúde, uma vez que são capazes de identificar alterações nas tarefas diárias, percebem discretos sintomas depressivos, além de ajudar a lidar com os problemas do dia a dia e, também, quando são acompanhados por algum familiar, os idosos tendem a lidar de uma maneira melhor com o processo de adoecimento. Logo, quando essa insuficiência está instalada, tem-se consequências como: vulnerabilidade social, declínio da saúde psicológica, declínio funcional, envelhecimento mal sucedido e menor qualidade de vida.

Os antecedentes são elementos determinantes que colaboram para o estabelecimento da insuficiência familiar. Dentre eles, podemos citar: transformações contemporâneas no sistema familiar, inversão dos papeis, ninho vazio, conflitos intergeracionais, comprometimento das relações familiares e vulnerabilidade social da família.

Para identificar a presença da insuficiência familiar, aplica-se o APGAR da família e dos amigos, se a pontuação for menor que 3, tem-se acentuada disfunção nas relações; se for entre 4-6, moderada disfunção nas relações; por fim, se for maior que 6 pontos, disfunção leve ou ausente nas relações.

Autores e revisores:

Autora: Victória Merice de Cerqueira Teles Araújo

Revisora: Amanda de Almeida Fiuza

O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.


Referências:

Tratado de geriatria e gerontologia. Elizabeth Viana de Freitas, Lygia Py.- 4. ed.- [Reimpr.]. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.

CURRENT geriatria: diagnóstico e tratamento. Brie A. Williams … [et al] ; [tradução: André Garcia Islabão, Jussara N. T. Burnier, Renate Müller ; revisão técnica: Elizabete Viana de Freias] – 2 ed – Porto Alegre, AMGH, 2015.

Souza A, Pelegrini TS, Ribeiro JHM, Pereira DS, Mendes MA. Concept of family insufficiency in the aged: critical literature analysis. Rev Bras Enferm. 2015;68(6):864-73.

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA.   Envelhecimento e Saúde da pessoa idosa. [s.l: s.n.]. v. n.19

Moraes EN, Marino MCA, Santos RR. Principais síndromes geriátricas. Rev Med      Minas Gerais 2010;20(1): 54-66

Principais síndromes geriátricas. Moraes, Edgar Nunes de; Marino, Marília Campos de Abreu; Santos, Rodrigo Ribeiro – Revista Médica de Minas Gerais, vol. 20.1, 2009.

Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa./ Fundação Oswaldo Cruz. Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca. Coordenação de Educação à Distância; organizado por Ana Paula Abreu Borges e Ângela Maria Castilho Coimbra – Rio de Janeiro: EAD/Ensp, 2008. 340 p. il., tab., graf.