Gastroenterologia

Resumo: Hepatite B | Ligas

Resumo: Hepatite B | Ligas

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Autor(a): Clara Simões Pinto Bezerra

Revisor(a): Francisco Asclepio Barroso

Orientador(a): Nádia Regina Caldas Ribeiro

Liga: Liga Acadêmica de Gastroenterologia e Hepatologia – LAGH

Definição

É a necroinflamação do parênquima hepático secundária a uma infecção por um vírus hepatotrófico do tipo B (HBV), podendo evoluir para eliminação ou persistência do patógeno.

Epidemiologia

Cerca de dois bilhões de pessoas já tiveram algum tipo de contato com o vírus da hepatite B, sendo que 350 milhões portam este vírus cronicamente. A maior parte destes indivíduos, está localizada na Ásia e costa do Pacífico Ocidental.

O número de novos casos de cirrose hepática secundária à infecção crônica pelo HBV é de 2 a 8% em todo o mundo. Sendo que o percentual de indivíduos que evoluem para a doença crônica diminui de acordo com a idade em que este foi infectado. Um paciente contaminado no período perinatal, por exemplo, tem 95% de chance de possuir Hepatite B crônica no futuro, enquanto, para pacientes contaminados quando adultos, esse risco cai para cerca de 5%.

O HBV é, mundialmente, a principal causa de carcinoma hepatocelular (CHC), sendo responsável por cerca de 350.000 novos casos por ano. O risco de evolução para CHC é maior caso haja cirrose hepática pré-existente, mas o HBV tem potencial oncogênico comprovado mesmo para pacientes não cirróticos.

Transmissão

Existem quatro grandes formas de transmissão do vírus da Hepatite B, sendo elas:

  • Sexual: principal via em países desenvolvidos
  • Perinatal: ocorre da mãe para o bebê e está associada a altas taxas de infecção crônica.
  • Horizontal: ocorre por um contato próximo, mas não sexual, entre duas pessoas, geralmente devido a pequenas lacerações na pele ou em mucosas.
  • Percutânea: ocorre devido ao contato com sangue ou derivados, durante o uso de drogas injetáveis, transfusão sanguínea e materiais cirúrgicos.

Fisiopatologia

Apesar de o vírus da Hepatite B ser hepatotrófico, ele não causa lesão direta aos hepatócitos por não ter efeito citopático. A necroinflamação do parênquima decorre, portanto, da resposta imune inflamatória natural do organismo, principalmente a mediada por Linfócitos T citotóxicos, que reagem fortemente e matam os hepatócitos contaminados que expressam antígenos virais na membrana. Além desses linfócitos, a lesão ao parênquima tem contribuição de citocinas pró-inflamatórias, células NK e da ação de anticorpos.

Após o contágio, o vírus fixa-se na membrana dos hepatócitos, internaliza-se e fusiona-se com ela, liberando no citoplasma o seu nucleocápside. Dentro da célula, ele é transportado para o núcleo, onde perde seu capsídeo liberando o genoma viral para que este possa ser polimerizado em um DNA circular covalentemente fechado (cccDNA). Esta polimerização garante ao vírus a capacidade de manter o seu material genético incorporado nos hepatócitos do hospedeiro de maneira persistente. Assim, é feita a síntese de RNAm e proteínas virais, dando início ao processo de replicação viral.

O genoma do HBV possui quatro genes que codificam proteínas importantes, sendo estes:

  • Gene pré-S/S: codifica proteínas envolvidas na expressão do HBsAg
  • Gene pré-C/C: codifica HBc (antígeno de núcleo) e HBe (envolvida na replicação viral e fase de tolerância imunológica)
  • Gene P: codifica a polimerase do HBV (envolvida na replicação viral)
  • Gene X: codifica a proteína X (envolvida na replicação viral e oncogenicidade)

No caso da Hepatite B crônica, a patologia evolui em três fases: imunotolerância, imunoeliminação e inativa. Na primeira fase, o sistema imunológico não responde ao vírus, tolerando a infecção e não causando inflamação ou destruição dos hepatócitos. Nela, podem ser detectados HBeAg e HBV DNA no sangue, e não há alterações nas aminotransferases ou na biópsia hepática. A duração dessa fase varia de acordo com a idade do indivíduo contaminado, sendo curta em pacientes adultos e podendo durar anos em caso de infecções na infância ou perinatais. Durante a fase de imunoeliminação, a resposta imunológica se inicia e o organismo tenta livrar-se do patógeno, causando a necroinflamação e fibrogênese no parênquima hepático, assim a concentração sanguínea de aminotransferases se eleva, enquanto a dos antígenos virais tende a decair. A última fase, inativa, é o momento da soroconversão, quando há queda nos níveis de HBeAg e elevação nos de anti-HBe, marcando a cronicidade da doença. Nela, as aminotransferases voltam aos valores habituais e o HBV DNA torna-se indetectável.

Quadro clínico  

As hepatites virais agudas têm, em geral, manifestações clínicas semelhantes, sendo, então, de grande importância a realização de testes laboratoriais para confirmar a etiologia. Os sintomas podem variar de acordo com a fase da doença. Na fase de incubação (dura de 30 a 150 dias), é comum haver náuseas, fadiga, anorexia e sintomas gripais, que são manifestações inespecíficas, além dor no quadrante superior direto (QSD) do abdome. Durante a fase pré-ictérica, alguns pacientes podem manifestar febre, erupção cutânea, urticária, artralgia e edema angioneurótico. Já na fase aguda da doença, os sintomas variam de acordo com a gravidade da doença, podendo ser assintomática ou até fulminante. No entanto, a maioria dos pacientes manifesta fadiga, náuseas, anorexia, disgeusia, icterícia, colúria, acolia fecal e perda ponderal, podendo ser evidenciada hepato e esplenomegalia ao exame do abdome. A icterícia está presente em apenas 1/3 dos pacientes.

Nos casos de hepatite fulminante, sintomas neurológicos como mudanças de personalidade, agressividade, distúrbios do sono e encefalopatia hepática estão presentes, devido à insuficiência hepática. Em pacientes que evoluem para hepatite B crônica, é comum haver fadiga, dor no hipocôndrio direito, distúrbios do sono e falta de concentração, sendo fadiga a queixa mais frequente.

Diagnóstico Laboratorial

Existem diversos tipos de marcadores específicos para a Hepatite B, cada um com seu significado, sendo a interpretação do conjunto destes marcadores o fator determinante para o diagnóstico correto.

  • HBsAg:
    • Glicoproteína do envelope viral (antígeno de superfície)
    • Aparece antes do início dos sintomas
    • Decai em 12-24 semanas
  • Anti-HBs:
    • Anticorpo contra o HBsAg
    • Não é detectável durante a doença aguda
    • Surge após o decaimento do HBsAg
    • É o marcador da eficácia da vacina, demonstrando imunidade
  • HBeAg:
    • Antígeno e da Hepatite B
    • Indica atividade de replicação viral
    • Se persistir, é sinal de cronificação da doença 
  • Anti-HBe:
    • Anticorpo conta o HBeAg
    • Indica o declínio da replicação viral e, portanto, da infecção aguda
  • HBV-DNA:
    • É o material genético do HBV
    • Aparece no sangue após o HBsAg
    • Indica atividade de replicação viral
  • DNA polimerase:
    • Indica replicação do genoma viral
  • IgM anti-HBc:
    • Detectável antes do início dos sintomas
    • Indica infecção ativa
    • Útil para diagnóstico durante a janela existente entre o decaimento de HBsAg e surgimento de anti-HBs
  • IgG anti-HBc:
    • Substitui o IgM anti-HBc após alguns meses
    • Indica memória imunológica, mas não imunidade
  • Anti-HBc total:
    • IgM anti-HBc e IgG anti-HBc juntos

Tratamento

Nos casos de infecção aguda, a doença tende a ser autolimitada e evoluir para cura sem necessidade de tratamento, pois este não resulta em melhora clínica significativa. O objetivo do tratamento é diminuir a taxa de replicação viral para reduzir as chances de cronificar e complicar o quadro do paciente. Afinal, devido ao DNA circular covalentemente fechado (cccDNA) estar incorporado no núcleo dos hepatócitos, não é possível eliminar completamente o vírus.

Para pacientes com um quadro já crônico e que fazem uso de corticosteroides, Rituximabe ou quimioterapia, pode ser prescrito Entecavir (0,5mg/dia) ou Tenofovir (300mg/dia) até 12 meses após do fim do uso desses medicamentos para prevenir a reativação da doença.

Profilaxia

A prevenção da Hepatite B é feita primariamente pela vacinação, mas a adequada triagem de material biológico (doação de sangue, órgãos e tecidos) também é de grande valia, além do uso de preservativos e do não compartilhamento de material perfuro-cortante.

A campanha vacinal foi capaz de induzir imunidade com anti-HBs em 95% dos pacientes (lactentes, crianças e adolescentes), nela são feitas 3 aplicações de HBsAg recombinante (em 0, 1 e 6 meses em adultos).



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