Cirurgia geral

Resumo: Paracentese | Ligas

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Indicações

paracentese costuma ser indicada para a retirada do líquido da cavidade abdominal. Normalmente, o abdome contém apenas uma pequena quantidade de líquido livre, no entanto, algumas situações podem provocar o aumento anormal desta quantidade, sendo uma situação chamada de ascite ou, popularmente, barriga d’água.

  • Avaliação do líquido ascítico para ajudar a determinar a etiologia, diferenciar transudato de exsudato, detectar a presença de células cancerosas ou considerar outros diagnósticos
  • Avaliação de lesão abdominal fechada ou penetrante
  • Alívio de desconforto respiratório por conta do aumento da pressão intra-abdominal
  • Avaliação de abdome agudo
  • Avaliação de peritonite aguda ou espontânea
  • Avaliação de pancreatite aguda
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Contraindicações

  • Abdome agudo que exige cirurgia imediata (contraindicação absoluta)
  • Trombocitopenia grave (contagem de plaquetas < 20 × 103/μL)
  • Coagulopatia (razão normalizada internacional [RNI] >2,0)
  • Em pacientes sem evidência clínica de sangramento ativo, exames laboratoriais de rotina como tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa) e contagens de plaquetas podem não ser necessários antes do procedimento
  • Grande distensão intestinal (proceder com extrema cautela)
  • Múltiplas operações abdominais prévias
  • Gravidez (contraindicação absoluta para o procedimento na linha média)
  • Bexiga distendida que não pode ser esvaziada com cateter de Foley (contraindicação relativa)
  • Infecção evidente no local proposto para punção (contraindicação relativa)
  • Hipoproteinemia grave (contraindicação relativa)
  • Aderências intra-abdominais

Materiais

Kits descartáveis de paracentese/toracocentese normalmente incluem os seguintes itens:

  • Swabs estéreis
  • Campo fenestrado
  • Ampola com 5 mL de lidocaína a 1%
  • Seringa de 10 mL
  • Agulha de injeção com 5 cm de comprimento
  • Bisturi com lâmina no 11
  • Cateter no 14 com agulha de calibre 17 × 15 cm com torneira de três vias ou válvula unidi- recional, válvula autosselante e uma seringa Luer Lock de 5 mL
  • Seringa de 60 mL
  • Equipo com controle de fluxo
  • Frasco de drenagem ou frasco a vácuo
  • Frascos para amostra ou para coleta (3)
  • Gaze, 10 × 10 cm
  • Curativo adesivo

Passo a passo

Passo 1: É necessário avaliar a anatomia da parede abdominal. Os locais de inserção podem ser na linha média ou através do músculo oblíquo transverso, que se encontra lateralmente aos músculos retos abdominais, os quais são mais espessos.

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Passo 2: Esvaziar a bexiga do paciente voluntariamente ou com cateter de Foley. Colocar o paciente em posição supina horizontal, virando-o ligeiramente para o lado da coleta (em geral o quadrante inferior esquerdo). Girar levemente o quadril para baixo do lado da inserção da agulha para tornar o quadrante do abdome mais pendente. Os locais de inserção estão mostrados.

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Passo 3: Preparar a pele com solução de iodopovidona ou clorexidina, deixando-a secar enquanto são vesti- das luvas e máscara estéreis (ver Apêndice E).

DICA: Preparar uma área ampla para que a área descoberta não seja inadvertidamente exposta caso o campo deslize um pouco.

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Passo 4: Centralizar os campos estéreis a cerca de um terço da distância do umbigo à crista ilíaca anterior.

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Passo 5: Infiltrar a pele e o tecido subcutâneo com solução de lidocaína a 1% com epinefrina. Uma agulha de 5 cm é então inserida perpendicularmente à pele para infiltrar os tecidos mais profundos e o peritônio com anestésico.

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Passo 6: Inserir o cateter/mandril através da pele. Em seguida, a mão não dominante traciona a pele lateralmente ao local da punção e a agulha é inserida progressivamente para criar um trajeto em Z.

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Passo 7: Avançar o cateter até que se sinta um estalo e o cateter tenha penetrado no peritônio. Diminuir a pressão na pele após o mandril ter entrado no peritônio. Avançar o cateter para dentro da cavidade peritoneal.

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Passo 8: Remover o mandril e conectar a seringa. Aspirar o líquido para dentro da seringa. Caso nenhum líquido retorne, girar, aspirar levemente ou avançar com o cateter até que se obtenha líquido. Se ainda nenhum líquido retornar, interromper o pro- cedimento e tentar outro local ou métodos alternativos. O líquido ascítico pode ser extraído pela conexão de uma torneira de três vias ou de uma válvula unidirecional, estando uma seringa 60 mL de um lado e o tubo com o frasco de drenagem do outro. Caso se deseje realizar lavagem, como, por exemplo, para detectar hemoperitônio após trauma, conectar um equipo na torneira de três vias. Remover o excesso de líquido e depois fazer a infusão de 700 a 1.000 mL de Ringer lactato ou solução salina normal na cavidade abdominal. Movimentar gentilmente o paciente de um lado para o outro. Depois remover o líquido conforme recém-descrito ou usando uma aparelhagem de sucção.

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Passo 9: Após o procedimento, remover gentilmente o cate- ter e aplicar pressão direta no local do ferimento. Observar as características do líquido e enviá-lo para as análises adequadas. Caso ainda esteja vazando líquido pelo local de inserção após 5 minutos de pressão direta, fechar o local com sutura de colcheiro vertical.

ATENÇÃO: Curativos com gaze devem ser aplicados quando ocorre vazamento pequeno e persistente.

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Complicações

  • Radiografias abdominais devem ser realizadas antes da paracentese, considerando que gás pode ser introduzido durante o procedimento, podendo interferir com a interpretação
  • Perfuração da bexiga e do estômago (são esvaziados antes do procedimento para reduzir o risco)
  • Perfuração intestinal
  • Laceração de um vaso sanguíneo de grosso calibre
  • Perda do cateter ou do fio-guia na cavidade peritoneal
  • Hematomas da parede abdominal
  • Pneumoperitônio
  • Sangramento
  • Perfuração do útero gravídico
  • Infecção
  • Vazamento persistente do local de punção
  • Hipotensão pós-paracentese
  • Hiponatremia dilucional
  • Síndrome hepatorrenal

Autores, revisores e orientadores:

Autor(a): Rafaela França da Silva – Rafaela.fs1101@gmail.com; @rafafrancadasilva

Revisador (a): Cintia Mendes de Sousa  – cintia_m.sousa@hotmail.com; @cintiamendes540

Orientador: Frederico Augusto Rocha Ferro – fredrocha2003@yahoo.com.br

Coordenador: Thiago Weiss – thiagoweiss2@gmail.com

Liga Acadêmica de Anatomia Humana e Cirúrgica-LAAHC – laahcitpac@gmail.com  @laahcporto

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências

GUIA Ilustrado de Procedimentos Médicos. 1. ed. [S. l.s. n.], 2011. 1008 p. ISBN 9788536324234.

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