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Resumo: Sífilis Congênita | Ligas

Resumo: Sífilis Congênita | Ligas

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Entenda o que é a sífilis congênita, como ela é transmitida, como triar o paciente com a condição e a melhor abordagem. Bons estudos!

A sífilis congênita é uma condição evitável e tratável de contaminação do filho pela mãe infectada. Assim, é fundamental que o médico conheça essa doença e saiba orientar a mãe durante o pré-natal para impedir esse quadro.

O que é sífilis vs sífilis congênita?

A Sífilis é uma infecção sexualmente transmissível, sendo que os dados referentes a sua forma congênita permitem uma clara perspectiva da saúde pública nacional, bem como da eficácia do acompanhamento pré-natal e do tratamento de infecções, no geral, sendo, portanto, uma mensuração de grande relevância epidemiológica.

A sífilis congênita é o resultado da disseminação hematogênica do Treponema, da gestante infectada (não tratada ou inadequadamente tratada) para o seu concepto, geralmente por via transplacentária.

No Brasil, segundo protocolo de transmissão vertical de HIV e sífilis, 40% dos conceptos infectados de mães não tratadas podem evoluir para aborto espontâneo, parto de natimortos ou morte perinatal. Esses dados reforçam a necessidade do acompanhamento pré-natal.

Para fins de vigilância epidemiológica, os quatro seguintes critérios são utilizados para a definição de Sífilis congênita:

sífilis congênita
Fluxograma 1- Critérios para determinação de sífilis congênita.

Agente etiológico: quem causa a sífilis?

O agente etiológico é o Treponema pallidum, uma bactéria em forma de espiral, conhecida como espiroqueta.

Assim como as demais bactérias da família Treponema, essas são espiroquetas, dotadas de endoflagelos, o que lhes confere mobilidade. Além disso, são extremamente delgadas, sendo esse um dos entraves para o diagnóstico laboratorial.

Já quanto aos fatores de virulência, sabe-se que essas bactérias são capazes de produzir Hialuronidase. Trata-se de uma enzima que lhes confere a habilidade de penetração ativa celular. Isso é um ponto forte da bactéria, uma vez que ela só pode sobreviver dentro do corpo humano.

sífilis congênita
Figura 1: Fotomicrografia eletrônica de varredura de duas células de Treponema pallidum ssp. pallidum.

Como já mencionado anteriormente, por serem extremamente delgadas, a coloração de Gram não é amplamente utilizada para detecção desse patógeno. Assim, requer técnicas específicas, que possibilitem a sua visualização, como o R.Y.U e o método de impregnação.

História natural da sífilis: entenda sua evolução

A Sífilis é uma doença de evolução crônica, não autolimitada e multifásica. Ou seja, demanda um longo período de evolução, uma vez que o sistema imune não consegue eliminar o patógeno.

No entanto, apresenta diferentes estágios, com diferentes manifestações, de acordo com a resposta do organismo:

sífilis congênita

Além dessas, existe a sífilis latente, completamente assintomática, mesmo na presença de infecção, e a sífilis congênita, que será aprofundada adiante.

Aspectos da transmissão: como ocorre a sífilis congênita?

A transmissão da sífilis ao concepto pode ocorrer em qualquer fase da doença, no entanto, quanto mais recente a infecção, maior será a concentração de bactérias circulantes e, portanto, mais gravemente o feto será atingido. Inversamente, a infecção antiga leva à formação progressiva de anticorpos pela mãe, o que atenuará a infecção no concepto, produzindo lesões mais tardias na criança.

Transmissão transplacentária

A transmissão vertical ocorre principalmente por via transplacentária. O Treponema provoca uma placentite, tornando a placenta grande, pálida e grosseira. Na análise microscópica, pode manifestar vilosite, vasculite e imaturidade relativa do vilo.

Esse mecanismo de transmissão faz com que o concepto inicie a doença na fase secundária.

Demais formas de transmissão

Além da via transplacentária, o microrganismo pode migrar para a câmara amniótica, causando a infecção fetal da mesma forma, embora esse mecanismo seja bastante raro.

No mais, pode ocorrer a infecção através do contato direto com o canal de parto, caso haja lesões genitais maternas. Durante o aleitamento, a transmissão pode ocorrer caso haja lesões mamárias por sífilis (especialmente raro), ou seja, o leite materno não transmite a sífilis para o bebê.

Triagem durante o pré-natal: evitando a sífilis congênita

É de suma importância a detecção da sífilis materna o mais rápido possível, tendo em vista que sua forma congênita pode causar serias consequências, muitas das quais são irreversíveis.

sífilis congênita
Fluxograma 2: Acompanhamento das gestantes.

Para o rastreio e combate da sífilis congênita, o Brasil implementou o Plano Operacional para Redução da Transmissão Vertical do HIV e da Sífilis. Ele enfatiza as ações na atenção básica, estimulando a investigação de sífilis para gestantes através do teste VDRL no 1º e 3º trimestres.

Entretanto, estudos que levantaram dados primários sobre a cobertura dos testes apontaram que 66% a 95% das gestantes teriam acesso a pelo menos um VDRL no pré-natal, mas

o acesso ao 2º VDRL, que deveria ser realizado até a 30ª semana de gestação, geralmente alcança menos de um quarto das gestantes.

A partir de um VDRL com resultado < 1:8, está indicado a investigação adicional para sífilis congênita, através do método de pesquisa direta ao T. pallidum pela microscopia de campo escuro da placenta ou cordão umbilical.

Diagnóstico clínico da sífilis congênita

Assim, a criança com sífilis congênita, ao nascer, pode estar gravemente doente, com manifestações clínicas menos intensas ou até mesmo assintomáticas.

Nos assintomáticos, mais comum, atualmente, costumam manifestar a doença meses ou até anos depois, quando sequelas graves e irreversíveis podem instalar-se. Não há, portanto, um período de incubação estabelecido para o desenvolvimento da sífilis congênita.

Na avaliação materna, informações sobre o estado sorológico da mãe, tratamento prévio para sífilis, histórico de exposição sexual e tratamentos recebidos durante a gestação são levados em consideração.

No recém-nascido, um exame físico completo deve ser feito para essa avaliação. Alguns sinais clássicos incluem:

  • Lesões cutâneas, em pápulas pústulas ou placas avermelhadas;
  • Mucosas com úlceras, especialmente em nariz, genitália e ânus;
  • Hepato ou esplenomegalia;
  • Manifestações ósseas, com deformidades.

Manifestações precoces da sífilis congênita

Nesse caso, as manifestações clínicas se apresentam logo após o nascimento ou durante os primeiros 2 anos, sendo que na maioria dos casos, estão presentes já nos primeiros meses de vida. Assume diversos graus de gravidade, sendo sua forma mais grave a sepse maciça com anemia intensa, icterícia e hemorragia.

As principais manifestações clínicas estão listadas na tabela abaixo:

Quadro 2- Principais alterações clínicas em crianças diagnosticadas com Sífilis congênita

Mucocutâneas Exantema máculo-papular
Pênfigo palmo-plantar
Condiloma plano
Outras alterações de pele
Do Sistema retículo-endotelial Hepatite neonatal
Esplenomegalia
Linfoadenopatia;
Sistema hematológico Anemia
Leucocitose
Trombocitopenia
Púrpura
Petéquias
Musculoesqueléticas Osteocondrite (pseudoparalisia de Parrot)
Periostite
Osteomielite
Sistema nervoso central Meningite aguda
Alterações meníngeo-vasculares crônicas
Hidrocefalia progressiva
Paralisia dos nervos cranianos
Lesões vasculares no cérebro
Crises convulsivas
Renais Síndrome nefrótica, pura ou mista
Glomerulonefrites do tipo membranosa ou membranoproliferativa
Oculares Glaucoma
Uveíte
Coriorretinite com alterações em fundo de olho
Fotofobia
Lacrimejamento excessivo
Diminuição da acuidade visual
Pulmonares Pneumonia Alba
Alterações Gastrointestinais Infiltrado na submucosa intestinal
Síndrome da má absorção

Diagnósticos diferenciais da sífilis congênita

O múltiplo comprometimento de órgãos e sistemas impõe o diagnóstico diferencial com Septicemia e outras infecções congênitas. Dentre elas:

  • Rubéola;
  • Toxoplasmose;
  • Citomegalovírus;
  • Infecção generalizada pelo Herpes simples, Malária, Listeriose e Eritroblastose fetal.

Além disso, lesões mais tardias podem ser confundidas com Sarampo, Varicela, Escarlatina e até Escabiose. No entanto, as manifestações clínicas da sífilis congênita são bastante características, facilitando o diagnóstico.

Pesquisa direta do agente etiológico da sífilis

A pesquisa direta do Treponema pallidum em material coletado de lesão cutâneo-mucosa, secreção nasal, (de biópsia ou necropsia) assim como, de placenta e de cordão umbilical, por meio do campo escuro, é um procedimento que apresenta sensibilidade de 70 a 80% e especificidade que pode alcançar 97%.

A coleta inadequada ou nas fases finais da evolução das lesões (quando a reprodução bacteriana é reduzida), pode provocar uma queda na sensibilidade do exame.

Testes sorológicos na sífilis congênita

São tipicamente subdivididos em duas classes, conforme a tabela abaixo:

Quadro 3- Testes treponêmicos e Não Treponêmicos

VDRL: Venereal Disease Research Laboratory: fundamental para o seguimento da sífilis congênita

Assim, em síntese, a utilização do VDRL na sífilis congênita é a seguinte:

Fluxograma 3: Aplicações do VDRL na Sífilis congênita

Através do VDRL é possível detectar a presença de anticorpos contra a bactéria Treponema pallidum. Por esse motivo, não é considerado um teste específico, mas sensível.

O teste é realizado pela mistura do soro sanguíneo do paciente com uma suspensão de antígenos do Treponema pallidum. Se o paciente estiver infectado com sífilis, os anticorpos presentes em seu sangue reagirão com os antígenos, formando uma reação visível.

Análise do líquor: como interpretá-la na sífilis congênita?

A coleta do LCR é obrigatória para pesquisar a neurossífilis.

É importante ressaltar que uma criança com VDRL positivo no LCR é automaticamente diagnosticada com neurossífilis, independente de alterações na celularidade ou na proteínorraquia, embora esses sejam fatores agravante. No entanto, VDRL negativo no líquor não elimina essa hipótese diagnóstica.

Exames de imagem: aplicação da radiografia na sífilis congênita

O achado de anormalidades em radiografias de ossos longos é comum na sífilis congênita sintomática (presente em 70 a 90% dos casos).

A Metafisite (alternância da densidade óssea das metáfises, que evolui para completa desorganização da região) é o sinal mais frequente e mais precoce. É geralmente bilateral e simétrica, incidindo com maior frequência nos seguintes ossos: Rádio, Ulna, Tíbia, Fêmur, Úmero e Fíbula.

Alterações no hemograma do paciente com sífilis congênita

Alterações hematológicas podem ser visualizadas na sífilis congênita. É importante ressaltar que essas alterações não diagnostica, mas detectam que medidas específicas devem ser tomadas.

A anemia pode ser existente, devido à diminuição de glóbulos vermelhos e concentração de hemoglobina. A infecção pelo Treponema pode desencadear uma hemólise de glóbulos vermelho, resultando em anemia.

A trombocitopenia é caracterizada pela diminuição do número de plaquetas no sangue. Na sífilis congênita, pode ocorrer uma redução na contagem de plaquetas, o que pode levar a problemas de coagulação.

A contagem de leucócitos pode ser alterada, levando a uma leucocitose ou leucopenia. Isso é decorrente da própria reação inflamatória do sistema imunológico.

Complicações da sífilis no recém-nascido

A importância de um manejo da sífilis congênita no recém-nascido é principalmente prevenis complicações futuras.

Assim sendo, medidas como teste diagnóstico, por meio do VDRL devem ser feitos. O tratamento com penicilina se segue, variando o regime de tratamento a depender da idade gestacional ou resultados de gravidade.

A avaliação clínica do recém nascido deve ser feita para determinar a extensão da infecção, monitorando e acompanhando a criança.

As complicações da sífilis congênita são:

  • Complicações neurológicas;
  • Comprometimento ósseo e articular, como a osteocondrite de Clutton;
  • Anomalias dentárias, como os dentes de Hutchinson;
  • Complicações oculares, como a ceratite intersticial;
  • Problemas cardiovasculares, como aneurisma de aorta;
  • Problemas hematológicos.
sífilis congênita
Dentes de Hutchinson.

Manejo do recém-nascido: como realizar?

Os cuidados com o recém nascido filho de uma mãe com sífilis deve ocorrer de maneira breve. Eles podem ser sintetizado de acordo com o seguinte fluxograma:

Fluxograma 4: Manejo do recém-nascido.

Entendendo o fluxograma acima, vemos que cada perfil de paciente pode ser representado pela letra A, a respeito do tratamento a ser administrado. O tratamento envolve não apenas as medicações, como também o acompanhamento multidisciplinar. Esses profissionais devem ser treinados, seguindo as diretrizes estabelecidas.

Os recém-nascidos podem ser sintomáticos ou assintomáticos. Com base nisso, os testes de triagem com alteração ou sem alteração neurológica.

Manejo no período Neonatal (até o 28º dia de vida)

Com base no fluxograma acima, entendemos que o perfil dos pacientes variam muito. Com base isso, eles podem ser descritos como:

  • A: Nos recém-nascidos de mães com sífilis não tratada ou inadequadamente tratada, independentemente do resultado do VDRL no sangue periférico do recém-nascido. Neles, devem ser realizados os seguintes exames:
    • Hemograma;
    • Radiografia de ossos longos;
    • Punção lombar.
  • B: nos recém-nascidos de mães adequadamente tratadas, deve-se realizar:
    • Teste não-treponêmico (VDRL) em amostra de sangue periférico do recém-nascido. Se este for reagente, com titulação maior do que a materna ou na presença de alterações clínicas, deve-se realizar hemograma, radiografia de ossos longos e análise do LCR.
  • C: nos recém-nascidos de mães adequadamente tratadas, realizar:
    • VDRL em amostra de sangue periférico do recém-nascido.

Conduta e tratamento da sífilis congênita

Para facilitar a compreensão do seguimento de tratamento da sífilis congênita, observe a tabela abaixo com a conduta com base no perfil do paciente.

Quadro 4: Condutas de tratamento

A

A1

Se houver alterações clínicas, sorológicas, radiológicas ou hematológicas, o tratamento deverá ser feito com:

   Penicilina G cristalina na dose de 50.000 UI/Kg/dose, por via intravenosa, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (por três dias), durante 10 dias;

   Penicilina G procaína 50.000 UI/Kg, a cada 24 horas (dose única diária), via intramuscular, durante 10 dias;

 

A2

    Se houver alteração liquórica ou se não foi possível colher o líquor, o tratamento empregado é o protocolo de neurossífilis: Penicilina G cristalina, na dose de 50.000 UI/Kg/dose, por via intravenosa, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (por três dias);

 

A3

   Caso não haja nenhuma alteração, o tratamento deverá ser feito com penicilina G benzatina, na dose única de

50.000 UI/Kg, por via intramuscular.

B

B1

   Se houver alterações clínicas, radiológicas, ou hematológica sem alterações liquóricas, o tratamento deverá ser feito como em A1;

 

B2

   Se houver alteração liquórica, o tratamento é o protocolo de neurossífilis (A2);

C

C1

   Se for assintomático e o VDRL não for reagente, proceder apenas ao seguimento clínico-laboratorial.

 

C2

   Se for assintomático, mas com VDRL, reagente, com título igual ou menor que o materno o tratamento deverá ser feito como em A3.

Manejo no período Pós-Neonatal (com 28 dias ou mais de vida)

Crianças com quadro clínico ou sorológico sugestivos de sífilis congênita devem ser cuidadosamente investigadas:

  • Sorologias e o tratamento materno;
  • Sorologia de teste não-treponêmico da criança;
  • Prontuários devem ser revisados para avaliar se é um caso de sífilis congênita ou de sífilis adquirida por agressão ou abuso sexual.

Em caso de sífilis congênita, deve ser realizada radio- grafia de ossos longos, hemograma e análise do LCR. Mediante confirmação diagnóstica, realizar o tratamento com penicilina G cristalina na dose de:

  • Penicilina G cristalina: 50.000 UI/Kg/dose, por via intravenosa, a cada 4 horas por 10 dias.

Se a criança não apresentar manifestações da doença e o exame de LCR constar como normal poderá ser realizado o tratamento com penicilina G procaína 50.000 UI/Kg, de 12/12 horas, intramuscular, durante 10 dias.

Seguimento do recém-nascido

As crianças que apresentarem o teste treponêmico reagente aos 18 meses deverão realizar seguimento pelo menos até os cinco anos de idade, para monitoramento de possíveis alterações tardias.

Esse seguimento pode ser visto na tabela a seguir. Nela, entendemos que o seguimento depende do tratamento ou não no período neonatal.

Fluxograma 5– Seguimento do recém-nascido

Medidas de controle

Para controlar a sífilis congênita e prevenir a transmissão da doença para o feto, são necessárias medidas abrangentes e integradas. As principais medidas de controle são as seguintes:

1. Ações que promovam a educação em saúde;
2. Prevenção de doenças sexualmente transmissíveis;
3. Prática de sexo protegido, através do uso regular de preservativos (feminino e masculino);
4. Triagem para sífilis em mulheres férteis;
5. Garantir assistência pré-natal para todas as gestantes, que deve ser iniciado o mais rápido possível;
6. Tratar e acompanhar adequadamente todas as gestantes diagnosticadas com sífilis e seus parceiros sexuais;
7. Investigar os recém-nascidos filhos de mães com sorologia reagente para sífilis;
8. Garantir o diagnóstico e tratamento adequados para todos os casos de sífilis congênitas;
9. Notificar para à vigilância epidemiológica todos os casos de sífilis congênita e em gestantes;

Instagram: @lai_FMT

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Perguntas frequentes

  1. O que é a sífilis congênita?
    A sífilis congênita é uma infecção causada pela transmissão da bactéria Treponema pallidum da mãe infectada para o feto durante a gravidez.
  2. Quais são os sintomas da sífilis congênita em recém-nascidos?
    Os sintomas podem incluir lesões cutâneas, lesões mucosas, hepatomegalia, esplenomegalia, linfoadenopatia e manifestações ósseas.
  3. Como a sífilis congênita pode ser prevenida?
    A prevenção envolve o rastreamento pré-natal, o tratamento adequado da gestante infectada, o cuidado pré-natal adequado e a conscientização sobre práticas sexuais seguras.

Referências

  1. Congenital syphilis: Clinical manifestations, evaluation, and diagnosis. Antonio C Arrieta, MD. UpToDate
  2. Congenital syphilis: Management and outcome. Antonio C Arrieta, MD. UpToDate