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Resumo: Sífilis na Gestação | Colunistas

Resumo: Sífilis na Gestação | Colunistas

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Júlia Martins

9 min há 43 dias

As infecções sexualmente transmissíveis (IST) são consideradas um problema de saúde pública no Brasil e podem impactar diretamente a saúde reprodutiva da mulher e, consequentemente, a saúde fetal. Das doenças que podem ser transmitidas durante a gestação, da mãe para o filho, a sífilis é a que apresenta as maiores taxas de transmissão.

Definição

A sífilis é uma infecção sistêmica, causada pelo Treponema pallidum, uma bactéria espiralada e fina, de alta motilidade, capaz de penetrar nos tecidos do organismo do hospedeiro – diretamente nas membranas mucosas ou por feridas na pele. É uma IST curável e exclusiva do ser humano.

Na gestação, é preocupante, principalmente, devido ao risco de infecção transplacentária do feto e, consequentemente, complicações severas, como abortamento, prematuridade, natimortalidade, morte do recém-nascido e manifestações congênitas.

Epidemiologia da sífilis em gestantes

A cada ano, dois milhões de gestações no mundo são afetadas. No Brasil, em 2019, foram notificados 61127 casos de sífilis em grávidas no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), sendo observado uma taxa de detecção de 20,8 casos por mil nascidos vivos. Contudo, em relação ao ano anterior, houve uma redução de 3,3% casos notificados, sendo alcançado 21,5 casos por mil nascidos vivos em 2018.

Dentre as gestantes notificadas no ano de 2019, 45,1% eram residentes no Sudeste, 21,3% no Nordeste, 15,4% no Sul, 9,9% no Norte e 8,4% no Centro-Oeste.

FIGURA 1: Taxa de detecção de sífilis em gestantes de acordo com a região e o ano de diagnóstico.
FONTE: Boletim Epidemiológico de Sífilis, 2020.

Transmissão da sífilis na gestação

A sífilis é transmitida predominantemente por via sexual e vertical, sendo diretamente relacionada à presença das lesões mucocutâneas, que apresentam grande quantidade de treponemas e são mais comuns no primeiro ano de infecção (fases primária e secundária).

A transmissão vertical ocorre mais frequentemente por via transplacentária e, menos frequente, pelo contato do recém-nascido com lesões genitais ativas no momento do parto. Pode ocorrer também durante o aleitamento materno, mas apenas se houver lesão mamária sifilítica.

Apesar da transmissão ocorrer em qualquer idade gestacional, a probabilidade da ocorrência de sífilis congênita é influenciada pelo estágio da doença materna e pelo tempo de exposição do feto, sendo maior, de 70% a 100%, quando a grávida apresenta sífilis recente (primária ou secundária), e reduzindo-se para 30% nas fases tardias da infecção materna (latente tardia e terciária).

Quadro clínico da sífilis na gestação

As manifestações clínicas observadas nas gestantes são semelhantes às que ocorrem na população em geral.

  • Sífilis primária: úlcera indolor, geralmente única, com borda bem definida e regular, de base endurecida e fundo limpo. Mais comum na genitália, mas também pode ocorrer no ânus, lábios ou orofaringe. Pode ser acompanhada de linfadenopatia regional.
FIGURA 2: Lesões sifilíticas vulvar e perineal.
FONTE: https://www.bibliomed.com.br/bibliomed/bmbooks/sexolo/livro3/cap/fig04-01.gif
  • Sífilis secundária: erupção cutânea macular eritematosa (roséola), principalmente no tronco e raiz dos membros, lesões eritemato-escamosas na região plantar e palmar, placas eritematosas branco-acinzentadas nas mucosas, lesões hipertróficas nas mucosas ou pregas cutâneas (condilomas planos), alopecia em clareira e madarose (perda da sobrancelha). Além disso, sinais e sintomas sistêmicos de infecção, como febre, mal-estar, cefaleia e adinamia, e linfadenopatia generalizada.
  • Sífilis latente: fase assintomática, ou seja, não se observa nenhum sinal ou sintoma clínico de sífilis.
  • Sífilis terciária: acometimento do sistema nervoso e cardiovascular, lesões gomosas e nodulares (de caráter destrutivo) na pele, mucosas, ossos ou qualquer tecido.

 Diagnóstico da sífilis na gestação

A testagem para sífilis está preconizada na gestação na primeira consulta de pré-natal, no terceiro trimestre (a partir da 28ª semana) e no momento da internação para o parto ou em situações de abortamento, independente da idade gestacional.

Para o diagnóstico em gestante, podem ser utilizados os testes treponêmicos rápidos (TR) ou convencionais (Elisa, FTA-Abs, TPHA) e os não treponêmicos (VDRL, RPR, TRUST). É recomendado iniciar a investigação por um teste treponêmico – que é o primeiro a ficar reagente, seguido de um teste não treponêmico para a confirmação, considerando a sensibilidade dos fluxos diagnósticos e a epidemiologia de sífilis no Brasil. Apesar disso, em todas as grávidas, o tratamento deve ser iniciado com apenas um teste reagente (treponêmico ou não treponêmico), sem aguardar o resultado do segundo teste, pois quanto mais precoce o diagnóstico e iniciado o tratamento, menor o risco de transmissão fetal e efeitos adversos.

FIGURA 3: Solicitação e conduta frente ao teste reagente na gestante.
FONTE: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e Hepatites Virais. 2019.

É importante ressaltar que a escolha do fluxograma a ser seguido deve ser de acordo com a disponibilidade e conveniência de cada serviço e, conforme a portaria vigente do Ministério da Saúde, a notificação de casos suspeitos ou confirmados de sífilis é obrigatória, seja em gestantes, adquiridas ou congênitas.

Tratamento da sífilis na gestação

A penicilina benzatina é a única opção eficaz e segura para o tratamento adequado de sífilis na gestação, já que outros antibióticos (como as tetraciclinas e os macrolídeos) não atravessam a barreira placentária ou podem causar toxicidade fetal.

  • Sífilis recente (sífilis primária, secundária e latente recente): Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, IM, dose única (1,2 milhões UI em cada glúteo).
  • Sífilis tardia (sífilis latente tardia duração ignorada sífilis terciária): Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, IM, semanal, por 3 semanas. Dose total: 7,2 milhões UI.
  • Neurossífilis: Penicilina cristalina 18-24 milhões UI/dia, IV, administrada em doses de 3-4 milhões de UI, a cada 4 horas ou por infusão contínua, por 14 dias.

Presumivelmente, os parceiros sexuais das gestantes com sífilis, mesmo apresentando testes não reagentes, devem ser tratados com uma dose de penicilina benzatina IM (2,4 milhões UI). No caso do teste reagente para sífilis, deve-se seguir o tratamento da sífilis adquirida no adulto, de acordo com o estágio clínico da doença.

Reação de Jarish-Herxheimer: é um evento que pode ocorrer após a primeira dose de penicilina. Geralmente acontece nas fases primária ou secundária, em resposta à grande quantidade de proteínas liberadas pelos treponemas mortos no sangue. Clinicamente há exacerbação das lesões cutâneas (eritema, dor ou prurido), mal-estar, cefaleia, febre e artralgia, que regridem espontaneamente após 12 a 24 horas. Caso seja preciso, pode ser prescrito analgésicos e antipiréticos, não sendo necessário a interrupção do tratamento com o antibiótico. As gestantes devem ser orientadas quanto à possibilidade da ocorrência dessa reação, que apesar de benigna e autolimitada, pode ter risco de trabalho de parto prematuro devido à liberação de prostaglandinas. Entretanto, o risco de abortamento ou morte fetal é maior em gestantes não tratadas adequadamente do que o risco da reação.

Seguimento da sífilis na gestação

O seguimento da gestante com sífilis é baseado nos sinais e sintomas clínicos e através do monitoramento laboratorial. A quantificação do título do teste não treponêmico deve ser obtida no início do tratamento, para a documentação e acompanhamento da queda da titulação. Os testes devem ser realizados mensalmente até o parto e após, o seguimento é trimestral até o 12º mês (3, 6, 9, 12 meses). O monitoramento é fundamental para verificar a resposta ao tratamento e definir a conduta mais adequada para cada mulher.

Lembre-se, ainda não existe vacina contra a sífilis e essa infecção não confere imunidade protetora, ou seja, quantas vezes a pessoa for exposta ao Treponema pallidum, poderá ser infectada.

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Autora: Júlia Martins – @_juliamartinss

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico: Sífilis. Brasília, 2020. Acesso em 11 de junho de 2021.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretrizes para o controle da sífilis congênita: manual de bolso. Brasília, 2006. Acesso em 11 de junho de 2021.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual Técnico para Diagnóstico da Sífilis. Brasília, 2016. Acesso em 11 de junho de 2021.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e Hepatites Virais. Brasília, 2019. Acesso em 11 de junho de 2021.

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