Ginecologia

Resumo: Síndrome dos Ovários Policísticos | Ligas

Resumo: Síndrome dos Ovários Policísticos | Ligas

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A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) é uma endocrinopatia que se caracteriza, segundo os Critérios de Rotterdam, por:

(1) oligo-ovulação e/ou anovulação;

(2) hiperandrogenismo (clínico e/ou bioquímico);

(3) ovários policísticos identificados ao exame ultrassonográfico.

Para serem diagnosticadas, as mulheres devem ter pelo menos dois dos critérios anteriores.

Essa síndrome possui manifestações clínicas variáveis entre as mulheres, podendo se manifestar desde a adolescência com distúrbio menstrual e hiperandrogenismo cutâneo, passando por infertilidade na idade adulta e podendo desenvolver risco de doenças cardiometabólicas antes e depois da menopausa.

Existem outras patologias que cursam com oligo-ovulação e/ou hiperandrogenismo, como a hiperplasia suprarrenal congênita, tumores secretores de androgênios, hiperprolactinemia, dentre outros. Assim, atualmente, a SOP é um diagnóstico de exclusão devido a heterogeneidade da síndrome.

Há outros critérios para definir a Síndrome do Ovário Policístico, como os critérios da conferência do National Institutes of Health (NIH), que definiu a SOP como uma disfunção ovulatória com hiperandrogenismo clínico e/ou hiperandrogenemia, não levando em consideração a presença de ovários policísticos nos exames ultrassonográficos. Há controvérsias sobre qual critério é o mais adequado, entretanto, o mais utilizado atualmente é o de Rotterdam.

Epidemiologia

A SOP é considerada o distúrbio mais comum em mulheres na idade reprodutiva. A maioria dos estudos estima que a SOP afeta 5-10% da população feminina como um todo e 4-20% de mulheres no período reprodutivo.

Os sintomas de excesso de androgênios podem variar entre grupos étnicos, contudo a SOP parece acometer igualmente todas as raças e nacionalidades.

Etiologia e Fisiopatologia

A SOP não tem etiologia bem definida. Contudo, acredita-se que a sua origem é multifatorial e poligênica, uma vez que se observa um grande número de casos dentro das famílias.

Mulheres com SOP possuem alterações na liberação pulsátil do hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH) pelo hipotálamo. Essas alterações levam ao aumento da liberação do hormônio luteinizante (LH) e redução da liberação do hormônio foliculoestimulante (FSH). O LH estimula a produção androgênica ovariana, enquanto a diminuição do FSH leva a redução na conversão de androgênio em estrogênio.

Mulheres com SOP também apresentam resistência insulínica e, por conta disso, há uma hiperinsulinemia compensatória, como resposta do pâncreas à essa situação. Geralmente, a frequência e a gravidade da hiperinsulinemia das pacientes com SOP são acentuadas pela obesidade. Além disso, a resistência insulínica está associada ao surgimento de doenças crônicas como diabetes melito tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia e doenças cardiovasculares.

A insulina e o LH estimulam a produção androgênica das células tecais ovarianas, fazendo com que ocorra uma secreção aumentada de testosterona e androstenediona. Desse modo, como essas pacientes apresentam o aumento da produção de LH e hiperinsulinemia, elas terão níveis elevados de testosterona livre, o que ocorre em aproximadamente 70-80% das mulheres. 

Mulheres com SOP também apresentam níveis aumentados de globulina de ligação ao hormônio sexual (SHBG), glicoproteína hepática que se liga a maioria dos esteroides sexuais. Contudo, a síntese de SHBG é suprimida pela insulina e androgênios. Como as pacientes com SOP apresentam hiperinsulinemia e níveis aumentados de androgênios, ocorre a supressão da SHBG, fazendo com que haja mais androgênios circulando livremente e se ligando a receptores em órgãos-alvo. Os níveis elevados de androgênios circulantes contribuem para anormalidades nos perfis lipídicos das pacientes e para o desenvolvimento de hirsutismo e acne.

Por fim, os níveis de progesterona dessas pacientes são baixos em decorrência dos ciclos anovulatórios. Acredita-se que a anovulação seja decorrente da resistência insulínica, uma vez que, após a administração de sensibilizadores de insulina, muitas pacientes anovulatórias passam a ter ciclos menstruais regulares.

Quadro clínico

As queixas das mulheres acometidas pela SOP costumam surgir alguns anos após a puberdade e são relacionadas a diversos efeitos endócrinos da síndrome.

Disfunção menstrual

A disfunção menstrual causada pela SOP varia desde amenorreia (ausência de períodos menstruais durante três meses consecutivos ou mais) ou oligomenorreia (menos de oito períodos menstruais em um ano) até menometrorragia episódica com anemia.A oligomenorreia ou amenorreia podem ser causadas pela anovulação, que impede a produção de progesterona. Além disso, em alguns casos, a ausência de períodos menstruais pode ser secundária aos níveis elevados de androgênios da paciente, que neutralizam o estrogênio e tornam o endométrio atrófico.As mulheres com SOP também podem apresentar sangramentos intensos e imprevisíveis. A menometrorragia (sangramento que ocorre independentemente de estar ou não no período menstrual) ocorre pela exposição crônica do endométrio aos estrogênios sem que haja a ação conjunta da progesterona, devido à ausência de corpo lúteo pela anovulação. Sendo assim, o endométrio é estimulado a se proliferar, tornando-se espesso e instável, podendo causar a menometrorragia episódica.

Hiperandrogenismo

As manifestações clínicas do hiperandrogenismo, geralmente, são acne, hirsutismo e/ou alopécia androgênica.

A acne persistente ou de início tardio é um achado clínico sugestivo de SOP muito prevalente. Isso se deve à estimulação excessiva dos receptores androgênicos na unidade pilossebácea, o que gera um aumento da produção sebácea e, por conseguinte, inflamação e formação de comedão.

O hirsutismo, nas mulheres, é o nome dado à presença de pelos terminais escuros e ásperos distribuídos com padrão masculino. 70 a 80% dos casos de hirsutismo são causados pela SOP. As áreas mais comuns afetadas nas pacientes com SOP são o lábio superior, queixo, costeletas, tórax e parte inferior da linha alba. Isso é explicado pelo aumento dos níveis de androgênios, que agem nos folículos pilosos das áreas sensíveis a esses hormônios. Dentro desses folículos, a testosterona é convertida em di-hidrotestosterona (DHT), sendo esta mais eficaz que a testosterona na conversão de pelos finos, curtos e não pigmentados em pelos ásperos.

Para quantificação do grau de hirsutismo, existe o sistema de pontuação de Ferriman-Gallwey modificado, que avalia a distribuição anormal de pelos em nove áreas do corpo, pontuando-as de 0 a 4, sendo que quanto maior a pontuação, maior a densidade pilosa naquela área. Segundo esse sistema, o hirsutismo é atestado por uma pontuação maior ou igual a 8. Essa pontuação pode ser útil, também, para acompanhar a resposta da paciente aos tratamentos.

Contudo, alguns especialistas consideram esse sistema inconveniente e optam por classificar o hirsutismo de forma mais genérica, como brando, moderado ou grave, de acordo com a localização e densidade do crescimento de pelos. A concentração de folículos pilosos sofre variações raciais e étnicas que devem ser levadas em consideração ao avaliar a paciente. Além disso, há uma influência expressiva da hereditariedade no hirsutismo.

Sistema de Ferriman-Gallwey para pontuação de hirsutismo
Fonte: Ginecologia de Williams, 2014

Por fim, a alopecia androgênica feminina é um achado menos comum e de evolução lenta em pacientes com SOP.

Vale ressaltar que sinais de virilização, como aumento da massa muscular, redução das mamas, engrossamento da voz e clitoromegalia, não são típicos da SOP. Devem ser investigadas imediatamente outras causas para esse sinal.

Outras disfunções endócrinas

Resistência à insulina: mulheres com SOP apresentam taxas elevadas de resistência à insulina e Diabetes Mellitus do tipo 2, em comparação com mulheres do mesmo peso sem SOP. Um achado muito sugestivo de resistência insulínica que pode estar presente nessas mulheres é a acantose nigricans, caracterizada por placas aveludadas espessas de cor marrom acinzentada que se localizam nas áreas de flexão (parte posterior do pescoço, axilas, dobra abaixo dos seios e região inguinal).

Dislipidemia: A SOP tem um perfil lipoproteico aterogênico clássico, caracterizado por altos níveis de LDL, triglicérides, redução dos níveis de LDL e aumento na razão entre colesterol total e HDL. A dislipidemia tem uma prevalência em torno de 70% nas mulheres acometidas por SOP, o que aumenta o risco de doença cardiovascular dessa população.

Obesidade: Mulheres com SOP têm maior probabilidade de serem obesas, com obesidade em padrão chamado androide ou central. Esse padrão é fator de risco independente para doença cardiovascular, além de ser um fator preditivo de resistência insulínica.

Apneia obstrutiva do sono (AOS): A maior prevalência desse distúrbio em mulheres com SOP provavelmente é relacionada à obesidade central e resistência insulínica. A AOS associada a SOP aumenta o risco dessas mulheres de ter DM e doença cardiovascular.

Neoplasia endometrial: As mulheres acometidas pela SOP apresentam risco três vezes maior de desenvolver câncer de endométrio, o que configura um risco a longo prazo da anovulação crônica, devido à estimulação estrogênica crônica sem oposição. Somado a isso, o hiperandrogenismo e a hiperinsulinemia reduzem os níveis da globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG) e aumentam os níveis de estrogênio circulante, elevando ainda mais esse risco.

Infertilidade: A infertilidade e a subfertilidade são queixas muito frequentes trazidas pelas pacientes com SOP, devido aos ciclos anovulatórios.

Perda de gravidez: A taxa de abortamento precoce é de cerca de 30 a 50% nas mulheres com SOP, em comparação a uma taxa em torno de 15% para a população feminina em geral. Os motivos relacionados à síndrome que culminam no abortamento ainda não foram esclarecidos.

Complicações na gravidez: Existem diversas complicações gestacionais e neonatais associadas à SOP. Essas gestantes têm um risco duas a três vezes maior de desenvolver DM gestacional, HAS gestacional, além de sofrerem parto prematuro e mortalidade perinatal não relacionados a gestações multifetais

Diagnóstico

O diagnóstico da SOP nem sempre é fácil de ser feito, pois a síndrome possui grande heterogeneidade. Por isso, fazemos uso de critérios diagnósticos: dentre os existentes, o Consenso de Rotterdam (2003) é ainda o que tem maior abrangência e, portanto, o mais utilizado atualmente.

Consenso de Rotterdam:

Determina que, para o diagnóstico da SOP, a paciente precisa apresentar, pelo menos, 2 dos 3 critérios listados abaixo:

  1. Alterações dos ciclos menstruais: paciente possui até 9 ciclos em 1 ano
  2. Hiperandrogenismo laboratorial ou clínico: observar pelo menos 1 desses achados: acne, hirsutismo, alopecia de padrão androgênico ou, no exame laboratorial, elevação de pelo menos 1 androgênio (testosterona total, androstenediona e sulfato de desidroepiandrosterona sérica (SDHEA))
  3. Ovários policísticos ao USG: ≥ 12 folículos em um ovário ou volume ovariano > 10 mL.

Atenção!

De acordo com os critérios de Rotterdam, é possível fazer o diagnóstico de SOP sem que haja a presença dos cistos ao exame de imagem, desde que a paciente possua os outros dois critérios (alterações dos ciclos menstruais e hiperandrogenismo). Além disso, a paciente possuir ovários policísticos ao USG isoladamente não possibilita o diagnóstico.

Através deste Consenso, podemos classificar as mulheres com SOP em quatro fenótipos:

Anamnese e exame físico:

Dados na anamnese e exame físico, como visto, podem ser fundamentais para aumentar a suspeita clínica de SOP. Assim, devemos avaliar fatores como alterações no ciclo menstrual, presença de hirsutismo, acne ou alopecia.

Além disso, é comum a associação de SOP com síndrome metabólica, a qual está relacionada com obesidade, resistência à insulina, dislipidemia e HAS. Nesse contexto, é importante observar se a paciente possui Acantose Nigricans (relacionado a resistência à insulina), aferir a pressão e medir a circunferência abdominal. 

Exames complementares:

Como exames complementares que podem ser solicitados, temos:

  1. β-HCG: para exclusão de gravidez;
  2. LH e FSH:  é comum a relação LH/FSH > 2. Ou seja, o valor de LH estar 2 vezes maior que o de FSH;
  3. Prolactina e TSH: para exclusão de hipotireoidismo e adenomas;
  4. SDHEA: aumentos de SDHEA são consistentes com suspeita de SOP;
  5. SHBG: em pacientes com SOP, é comum a diminuição da produção de SHBG pelo fígado devido ao aumento da testosterona circulante;
  6. Outros hormônios: androstenediona, SHBG, 17-hidroxiprogesterona e testosterona;
  7. Para avaliar a presença de síndrome metabólica: colesterol total, frações e triglicérides, glicemia em jejum e teste de tolerância oral à glicose.

Vale ratificar que o diagnóstico de SOP é por exclusão e, por isso, é recomendado a investigação dos diagnósticos diferenciais. Os principais diagnósticos diferenciais de hiperandrogenismo incluem: tumor adrenal, insuficiência ovariana primária, disfunções tireoidianas, hiperprolactinemia, hiperplasia adrenal congênita e tumor ovariano produtor de androgênio. 

Diagnóstico em adolescentes:

Em adolescentes, os sinais e sintomas que sugerem SOP podem se confundir com os da puberdade normal. Dessa forma, o diagnóstico da SOP em adolescentes sofre uma pequena alteração nos critérios de Rotterdam: é preciso que as pacientes possuam todos os 3 critérios e não apenas 2. Lembrar também de excluir outros diagnósticos diferenciais.

A fim de evitar o sub-diagnóstico de SOP em adolescentes, podemos postergar o diagnóstico para depois dos 18 anos completos da paciente, usando, a partir dessa idade, os critérios para mulheres adultas. Nesses casos, até que ocorra a reavaliação com 18 anos, os sinais e sintomas devem ser tratados como distúrbio menstrual e hirsutismo. 

Tratamento

O plano terapêutico para cada paciente varia de acordo com o fenótipo clínico, os objetivos e com a gravidade da disfunção endócrina dessa mulher.

Tratamento não medicamentoso

Modificação do estilo de vida: mudanças no estilo de vida são recomendadas para todas as mulheres acometidas pela SOP. Dentre elas, estão: cessação do tabagismo e do uso abusivo de álcool, prática de atividade física regular, alimentação saudável, perda de peso (para as pacientes com IMC elevado, principalmente se associados a comorbidades metabólicas), entre outras, de acordo com as comorbidades associadas.

A conduta inicial pode ser expectante, principalmente nos casos em que o diagnóstico for duvidoso e em pacientes adolescentes.

 Tratamento medicamentoso

Irregularidade menstrual:

O tratamento de primeira linha para a irregularidade menstrual pela SOP são os anticoncepcionais hormonais combinados (AHC), para mulheres que não desejem engravidar, mesmo em casos que não requeiram contracepção. As evidências atuais mostram que qualquer AHC oferece supressão androgênica, proteção endometrial e regularização dos ciclos menstruais de forma cíclica. Vale frisar que cada paciente deve ser avaliada quanto à presença de comorbidades metabólicas e/ou fatores de risco cardiovasculares que possam contraindicar o uso de AHC.

A metformina é a droga de segunda linha para tratamento desse sintoma. Além de ter ações metabólicas insulinossensibilizantes, ela também pode reduzir a secreção de androgênios pelos ovários, favorecendo a melhora da ciclicidade menstrual. Esses efeitos são mais evidentes se associados a mudanças de estilo de vida. É uma droga segura, não é contraceptiva e pode induzir ciclos ovulatórios, devendo o médico estar atento a isso para que a mulher seja orientada ao uso de métodos contraceptivos, caso não queira gestar.

Para as adolescentes com SOP que tenham disfunção menstrual, mas não apresentem hiperandrogenismo cutâneo, a primeira opção é o uso dos progestagênios. A administração do fármaco pode ser intermitente ou de forma contínua, e ele visa a proteção do endométrio contra lesões proliferativas. O ideal é que sejam prescritos progestagênios com baixa ação androgênica ou até antiandrogênica, como o desogestrel, que também auxilia no tratamento do hiperandrogenismo leve. Visando regularizar o ciclo, pode-se usar também o acetato de diidrogesterona, o acetato de medroxiprogesterona e a progesterona micronizada.

Outra opção de tratamento protetora do endométrio é o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel. Ele pode ser uma alternativa para as mulheres com vida sexual ativa com HAS, DM e/ou risco aumentado de tromboembolismo.

Hiperandrogenismo clínico

Para tratar o hirsutismo clínico moderado ou grave, usa-se um antiandrogênico, associado ao AHC ou à metformina, caso haja contraindicação para o uso de AHC. O antiandrogênico de escolha é o acetato de ciproterona. O uso dessa classe de medicamentos é contraindicado em mulheres gestantes ou que planejam engravidar, para prevenir a feminização de um feto masculino. Sendo assim, o uso de antiandrogênico deve ser sempre associado à um método contraceptivo eficaz. Em geral, o acetato de ciproterona costuma ser bem tolerado, mas pode ter como efeitos adversos o ganho de peso e a diminuição da libido.

Infertilidade

Para mulheres que desejem gestar e estejam em busca do restabelecimento da fertilidade, indica-se o uso de fármacos que induzam a ovulação, como o citrato de clomifeno, o citrato de tamoxifeno e os inibidores da aromatase, como o letrozol.

Em alguns casos, os medicamentos insulinossensibilizantes, como a metformina, podem diminuir os níveis de insulina e facilitar a ovulação, podendo ser associadas ao citrato de clomifeno.

Comorbidades metabólicas

Nas mulheres com SOP que têm contraindicação ao uso de AHC ou que não atingiram as metas de controle metabólico apenas com ele, é recomendada a prescrição de metformina. Quando toleradas pela paciente, deve-se usar as doses mais altas, para maiores benefícios.

Cirurgia bariátrica

A perda ponderal de apenas 5% do peso já é expressiva para uma melhora no quadro clínico da SOP e as primeiras medidas para se alcançar e manter o peso almejado são relacionadas a mudanças nos hábitos de vida, com foco na dieta e em exercícios. Contudo, a cirurgia bariátrica é uma opção de tratamento para as pacientes com SOP que têm obesidade grave e que falham nas tentativas clínicas de controle ponderal. Portanto, ela pode ser indicada, considerando os critérios adotados no SUS. Em mulheres adultas, há melhora tanto no controle das comorbidades metabólicas, quanto na redução de risco cardiovascular e no sistema reprodutor. As repercussões dessa cirurgia a longo prazo não são totalmente conhecidas.

Autores, revisores e orientadores:

Liga: Liga Bahiana de Ginecologia e Obstetrícia – @lbgoebmsp

Autora: Monique Menas – @monimenas

Co-autora: Rebeca Matos – @rebecamatos__

Revisora: Karolina Lima Marques – @karolinamarques8

Orientador: Dr. Paulo Gomes Filho – @drpaulogomesfilho

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências

AMARAL, Adelino et al. Tratado de Ginecologia: Febrasgo. Brasil: GEN Guanabara Koogan , 2018.

Hoffman, Barbara et al. Ginecologia de Williams. São Paulo, 2014.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Síndrome de Ovários Policísticos (BRASIL, 2019): https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2019/julho/11/Ovarios-Policisticos-julho2019.pdf

GROSSMAN, Sheila C.; PORTH, Carol Mattson. Fisiopatologia. 9 ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2016.

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