Terapia insulínica: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!

O esquema terapêutico com insulina no paciente com Diabetes Mellitus 1 deve ser individualizado. É preciso levar em consideração:

• Idade
• Fase de crescimento
• Desenvolvimento do paciente
• Frequência e intensidade da atividade física praticada por ele
• Nível socioeconômico e intelectual
• Infraestrutura familiar
• Objetivos do tratamento.

Terapia insulínica convencional

Pacientes que utilizam 1 a 2 aplicações de insulina NPH ao dia, associada ou não à insulina rápida. Esse modelo terapêutico está associado a níveis mais elevados da HbA1c. Além disso, ao maior risco de complicações microvasculares e, por isso, tem sido abandonado.

Na década de 1990, para evitar a hipoglicemia noturna tão comum após a aplicação de insulina NPH, separou­-se a insulina NPH da regular ao jantar. Tendo transferido a insulina NPH para o horário de dormir (bedtime), por ocasião da descrição das insulinas de ação intermediária.

Assim, normalmente recomenda-se fazer-se 2/3 da dose diária na primeira tomada (manhã) e 1/3 na segunda tomada (noite). A proporção NPH/regular deve ser de 70/30% na primeira tomada e de 50/50%, na segunda tomada.

Com relação à insulinoterapia em crianças, não existe uma fórmula determinada para se estabelecer as necessidades diárias de insulina das crianças com diabetes DM1. Contudo, aquelas que estão na faixa pré­puberal e não se apresentaram em cetoacidose diabética (CAD) podem necessitar de 0,25 a 0,5 U/kg/dia. Já nas com CAD como manifestação inicial da doença de 0,5 a 0,75 U/kg/dia.

Quanto aos adolescentes, aqueles que não apresentavam CAD no início podem seguir mesmos valores anteriores. Já os que apresentam CAD no início podem iniciar com a dose de 0,75 a 1,0 U/kg/dia.

Contudo, vale ressaltar que os esquemas com duas aplicações fixas diárias de insulina não são recomendados para o DM1. Com esses esquemas, é baixa a probabilidade de se atingir um controle glicêmico adequado. Isso ocorre graças a uma flexibilidade insuficiente para os ajustes da insulina. Entretanto, dentro dos primeiros 2 anos de diagnóstico do DM1, em algumas situações, como naquelas em que a apresentação da doença não foi em CAD, o que pode sugerir uma capacidade residual de peptídio C maior, é possível se conseguir um bom controle glicêmico com duas aplicações diárias de insulina de ação intermediária.

• Fase “Lua de mel”: Em um período de algumas semanas após o início da terapêutica com insulina, pode-­se ter uma redução acentuada nas necessidades de insulina, chegando a menos de 0,5 U/kg/dia ou mesmo inferior a 0,25 U/kg/dia para se manter um bom controle da glicemia (HbA1c < 7,0%).
• Essa fase está relacionada com a melhora da ação da insulina, pela retirada dos efeitos tóxicos da hiperglicemia, e pela presença de uma secreção residual de insulina, e dura em média 6 meses, mas pode ser mais prolongada.
• Nessa fase, é recomendado manter a insulina mesmo que em pequenas doses. Isso se faz por questões educativas, em razão de seu efeito geral e discutido potencial imunomodulador. Entretanto, sabe­-se que a destruição autoimune das células beta prossegue e leva a aumento dos valores da glicemia e das necessidades de insulina exógena, em um período de semanas, meses ou anos, quando a necessidade e o número de aplicações diárias necessárias para manter um bom controle aumenta.

Tratamento insulínico intensivo

A insulinoterapia intensiva consiste em, além de uma reposição mais fisiológica da insulina (basal­bolus ou infusão contínua):

• Monitoramento da glicemia (pelo menos 3 a 4 vezes/dia)
• Orientação nutricional com a contagem de carboidratos
• Treinamento para o autoajuste das doses de insulina
• Solução dos problemas diários com suplementação de insulina e a realização de exercícios regulares.

Comparado com o tratamento anterior, a forma intensiva retardou o início e colaborou para a diminuição da progressão das complicações crônicas do diabetes, tanto em adolescentes como em adultos com DM1. Apesar dos dois grupos (intensivo e convencional) terem controle glicêmico equivalente (8,4 versus 8,5%), 4 anos após um estudo, a exposição prévia ao tratamento intensivo estava associada à manutenção de menor risco de ocorrência de retinopatia e nefropatia diabética (memória metabólica). O surgimento dos análogos de insulina tanto de ação ultrarrápida como de ação longa veio colaborar nesse sentido.

No entanto, em determinados grupos, como crianças com menos de 12 anos, indivíduos idosos, pacientes com doença cardio ou cerebrovasculares significativas, com doença renal terminal ou portadores de hipoglicemia assintomática, o tratamento intensivo com insulina deve ser analisado com CAUTELA, ou algumas vezes contraindicado.

Regime de múltiplas doses de insulina (MDI) ou basalbolus

O modelo basal­bolus procura simular o padrão fisiológico de secreção de insulina em resposta à ingestão alimentar, mediante aplicação de insulina de ação rápida (regular) ou análogos de ação ultrarrápida antes das refeições, e da secreção de insulina basal por meio da NPH (de preferência três ou mais aplicações/dia) ou dos análogos de ação longa.

Além disso, engloba doses extras de insulina suplementar para correção de eventuais flutuações das glicemias.

• Paciente A: insulina regular antes (30 a 60 min) das refeições e a NPH no café e ao deitar.
• Paciente B: seguir o mesmo modelo, substituindo a regular pela Lispro, Aspart ou Glulisina, às refeições.
• C: utilizar NPH mais Lispro/Aspart/Glulisina (ou regular) no café e almoço, Lispro/Aspart/Glulisina ao jantar, e NPH, à noite, ao deitar.
• Paciente D: NPH mais Lispro/Aspart/Glulisina no café­-almoço-­jantar e NPH, à noite, ao deitar.
• Paciente E: Lispro/Aspart/Glulisina (ou Regular) às refeições e Glargina ou Detemir em dose única.

Estudos recentes sobre terapia insulínica

Alguns trabalhos mostraram que, com a substituição da insulina regular pelas insulinas de ação ultrarrápida, apesar de haver diminuição significativa nas hipoglicemias, não se observou uma diferença significativa da HbA1c entre as duas preparações de insulina.

A menor duração de ação dos análogos de ação ultrarrápida pode permitir um “escape hiperglicêmico” antes da próxima refeição, que pode ser evitado adicionando­-se um pouco de NPH à insulina de ação rápida, antes das refeições. Isso ficou bem demonstrado em um trabalho em que o autor comparou dois regimes de reposição de insulina basal: Lispro nas refeições associada à NPH, 4 vezes/dia, ou Glargina em dose única. Ambos os modelos resultaram em bom controle glicêmico (HbA1c: 6,9% com NPH e 6,8% com Glargina), ausência de hipoglicemia grave, além de baixa frequência de hipoglicemia leve. Entretanto, com Glargina, foram obtidos menores valores de glicemia de jejum, pré e pós­prandial. 

Os análogos de insulina de ação longa têm demonstrado algumas vantagens, como insulina basal:

• Utilização em dose única
• Não apresentarem pico de ação (com consequente diminuição da gravidade e frequência das hipoglicemias)
• Vantagem da maior flexibilidade de vida na utilização dessas insulinas (o paciente pode omitir uma refeição ou atrasa­-la sem riscos)
• Associadas às insulinas de ação ultrarrápida. Têm sido as razões para a preferência de muitos médicos e pacientes para esse modelo terapêutico.

Quando à  dose inicial preconizada da insulina Glargina, essa deve ser de dois terços do total das doses de NPH utilizadas no regime de MDI, buscando um alvo de glicemia de jejum entre 80 e 120 mg/dl.

Bomba de infusão de insulina subcutânea contínua (BIISC)

Por fim, a BIISC é um dispositivo portátil que contém um reservatório de insulina. São caracterizados como microcateteres para autoaplicação subcutânea. Esse sistema tem capacidade de infundir insulina subcutânea contínua de forma controlada eletronicamente. Utiliza­-se insulina ultrarrápida, infundindo uma dosagem basal contínua que é programada de maneira ajustável para cada paciente e bolus de insulina prandiais ou eventuais.

Indicada para os pacientes com:

• Hipoglicemia grave e recorrente
• Hipoglicemias assintomáticas
• Grande variabilidade glicêmica
• Pacientes com fenômeno do alvorecer (grandes hiperglicemias no alvorecer) exacerbado,
• Na pré e durante a gestação
• No controle glicêmico inadequado no pós­transplante de órgão
• Nas complicações crônicas do DM precoces e em evolução
• Falência dos esquemas de múltiplas doses de insulina em atingir os objetivos propostos
• Naqueles pacientes motivados que desejam obter um melhor controle glicêmico e flexibilidade no estilo de vida.

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.

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Sugestão de leitura complementar

• Resumo da anatomia do Pênis: partes, vascularização e inervação
• Andrologia
• Melhores residências em Urologia
• Candidíase masculina
• Caso clínico de Câncer de Próstata

Referências Bibliográficas

LOPES, Antônio Carlos. Tratado de Clínica Médica. vol. 2. 3. ed. Rio de Janeiro: Roca, 2016.

VILAR, Lúcia. Endocrinologia clínica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021