Medicina da Família e Comunidade

Resumo sobre doença de niemann-pick | Colunistas

Resumo sobre doença de niemann-pick | Colunistas

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Definição e Epidemiologia

– A doença de Niemann-Pick é uma doença lisossomal de armazenamento de lipídios (esfingomielina). Trata-se de uma doença generalizada e grave. De herança autossomica recessiva, afeta o cérebro, nervos, fígado, baço, medula óssea e  pulmões. Frequência estimada de estimada de 1 em 250.000 indivíduos, mas pode diferir e ser bem mais frequente em grupos específicos, por exemplo – doença de Niemann-Pick tipo A entre indivíduos judeus Ashkenazi na Europa (1 em 40 mil).

– Há diferente classificações da doença de Niemann-Pick. São reconhecidos subtipos dependendo da deficiência enzimática: tipos A a F. Considera-se os tipos A, B, C1 e C2 os principais.

– É fundamental que o gastroenterologista e hepatologista pediátrico esteja familiarizado com a apresentação da doença de Niemman Pick lembrando dessa causa no diagnóstico diferencial de pacientes que se apresentam com hepatoesplenomegalia.

Classificação e Apresentação

– Doença de Niemann-Pick tipo A é em geral de apresentação mais precoce e grave. Hepatoesplenomegalia presente por volta dos 3 meses de idade e déficit de crescimento pondero-estatural significativo. Usualmente, as crianças afetadas desenvolvem-se normalmente até cerca de 1 ano de idade, quando inicia regressão psicomotora. Também há doença pulmonar intersticial que pode causar infecções pulmonares recorrentes e levar à insuficiência respiratória. As crianças afetadas apresentam uma anomalia ocular chamada “mancha vermelho-cereja” que pode ser identificada com exame oftalmológico. Prognóstico ruim, em geral crianças com doença de Niemann-Pick tipo A não sobrevivem após a primeira infância.

– Tipo B geralmente mais tardiamente ainda na faixa etária pediátrica, com manifestações de certa forma semelhantes aos do tipo A, mas de menor gravidade: hepatoesplenomegalia, infecções pulmonares recorrentes, trombocitopenia, baixa estatura e atraso da idade óssea. Cerca de um terço dos indivíduos afetados apresentam a  “mancha vermelho-cereja” (diferente do tipo A em que é universal) ou deficiência neurológica. Prognóstico melhor, pacientes geralmente sobrevivem até a idade adulta.

– Tipo C é subclassificado em C1 e C2 conforme a mutação genética (NPC1 ou NPC2) mas esses subtipos são muito semelhantes clinicamente. Frequencia do tipo C especificamente é estimada de 1 em 100.000 a 150.000 indivíduos, com tipo C1 sendo muito mais comum – 95% dos casos. Tipicamente aparente na infância, embora os sinais e sintomas possam se desenvolver a qualquer momento (havendo relatos de apresentação em adultos). Manifestações incluem ataxia, paralisia supranuclear do olhar vertical (incapacidade de mover os olhos verticalmente), hipotonia ou distonia, doença hepática grave e doença pulmonar intersticial. O declínio neurológico é progressivo, podendo culminar em distonia, convulsões, distúrbios psiquiátricos. Prognóstico variável. Importante notar que quando se apresenta no período neonatal com icterícia colestática, a icterícia pode regredir espontaneamente – alternativamente pode evoluir com insuficiência hepática, rapidamente fatal.  Os sintomas neurológicos e atraso no desenvolvimento podem não ser tão evidente em fases precoces. Quanto a idade de início das manifestações, pode ser classificada em formas perinatal (antes dos 2 meses de vida), infantil precoce (manifestações dos 2 meses aos 2 anos), infantil tardia (2 anos a 6 anos), juvenil (6 a 15 nos) e do adolescente e adulto (a partir e 15 anos). Nas formas mais precoces em geral vê-se hepato e esplenomegalia, mas deve-se observar que pode haver apenas esplenomegalia. E na forma do adolescente e adulto, frequentemente nem a esplenomegalia está presente – manifestando-se apenas com sintomas neurológicos e psiquiátricos.

Diagnóstico Diferencial

– Diagnóstico diferencial da esplenomegalia isolada ou hepatoesplenomegalia inclui: todas a as formas de Niemann Pick, mucopolissacaridoses, oligossacaridoses, doença de Gaucher, deficiência de lipase ácida lisossomal, doenças do depósito de glicogênio.

– Diagnóstico: baseado em estudo bioquímico e, se possível, apoiado por identificação das mutações – molecular e genético.

Tratamento/ Manejo

– Manejo clínico é multidisciplinar e principalmente não específico, visando tratar limitações e complicações da doença, a fim de melhorar a qualidade de vida dos pacientes com a doença. Tratamento clínico inclui suporte respiratório: controle de infecções recorrentes das vias aéreas, vacinação contra Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae, tratamento com antibióticos para exacerbações respiratórias agudas de origem bacteriana. Suporte neurológico inclui reabilitação, tratamento de epilepsia e comorbidades psiquiátricas, manejo da salivação excessiva se necessário. O aconselhamento genético a todas as famílias e aos pacientes. Do ponto de vista da esplenomegalia e doença hepática, apenas monitorização.

– O miglustate é usado há algum tempo em muitos países para o tratamento das manifestações neurológicas progressivas em pacientes com a doença de Niemann Pick do tipo C, com potencial de estabilizar ou reduzir a progressão de sintomas neurológicos. Inicialmente este medicamento não foi incluído no PCDT (Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas) brasileiro, sob a justificativa de que o não se associa a benefícios de desfechos clínicos relevantes (” As evidências disponíveis não são conclusivas quanto aos ganhos clinicamente relevantes”), e não foi incorporado para o tratamento das manifestações neurológicas da doença de Niemann-Pick tipo C, no âmbito do SUS (Sistema Único de Saúde). Esse ano, em 2020, novo relatório do Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS) de diretrizes de tratamento de Niemann Pick tipo C ainda não incluiu o miglustate.

Autor(a) : Natascha Silva Sandy – @ natascha.sandy (esse texto também está disponível na página https://novapediatria.com.br/niemann-pick/ )

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Referências:

  • Orphanet – portal de doenças raras. https://www.orpha.net/
  • MedilinePlus – NIG – US National Library of Medicine

https://medlineplus.gov/genetics/condition/niemann-pick-disease/#resources