Anatomia de órgãos e sistemas

Resumo sobre Síndrome do Túnel do Carpo | Ligas

Resumo sobre Síndrome do Túnel do Carpo | Ligas

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Definição e Epidemiologia 

            A síndrome do túnel do carpo ocorre devido à compressão do nervo mediano, localizado próximo ao túnel do carpo, pois é por meio desse túnel que o nervo entra na mão se distribuindo para os músculos tenares e os músculos lumbricais laterais. Essa inervação é responsável pela sensibilidade da pele na região da palma e na parte distal da face dorsal dos dedos laterais.

            Em geral a prevalência desta síndrome da população varia de 2.100/100.000 habitantes a 3.000/100.000 habitantes, sendo a neuropatia compressiva mais comum do membro superior.

Fisiopatologia 

         Na mão existe um espaço localizado entre o retináculo dos flexores denominado túnel do carpo, em que passa diversas estruturas, como os nove tendões (quatro tendões flexores superficiais dos dedos e quatro tendões flexores profundos dos dedos e o tendão flexor longo do polegar) e o nervo mediano.

Figura 01 – Distribuição anatômica do nervo mediano no túnel do carpo e as estruturas anatômicas contidas nele (flexor longo do polegar, os quatro flexores superficiais dos dedos, os quatro tendões dos flexores profundos dos dedos e o nervo mediano entre outros), área de parestesia e dor na palma da mão. FONTE: ARAÚJO, A. P. S. & BORGES, R. E., 2009.

A síndrome do túnel do carpo pode ser: idiopática, secundária, dinâmica ou aguda. Na síndrome do túnel do carpo idiopática, sendo a maioria dos casos e grande parte das vezes bilateral, ocorre principalmente por causa de edemas, degeneração do tecido conjuntivo ou fragmentação do colágeno contribuindo para uma hipertrofia do líquido próximo aos tendões, dessa forma facilita a compressão do nervo mediano, pois o espaço em que ficava terá diminuído por essa hipertrofia sinovial. A idiopática está intrinsecamente relacionada a fatores genéticos, idade (entre 30 a 50 anos), sexo (predominância em mulheres) e as variações anatômicas do túnel do carpo.

            Diferentemente da idiopática, a síndrome do túnel do carpo secundária pode surgir por meio de anomalias relacionadas aos limites do túnel do carpo, como luxação do carpo, artrose de punho, fratura de algum osso na região do pulso (como o rádio), acromegalia e artrite causada por inflamação ou infecção; ou por anomalias relacionadas ao conteúdo do túnel do carpo, como alterações na distribuição de fluidos (exatamente por esse motivo gravidez é considerada um fator de risco), hematoma, hipertrofia tenossinovial e obesidade.

            Ademais, existe a síndrome do túnel do carpo dinâmica que possui esse nome exatamente pelo fato do movimento repetitivo contribuir para o surgimento dessa patologia, pois no ato de flexão e de extensão do punho ocorre o aumento da pressão do túnel do carpo. Esse aumento pressórico contribui para a compressão da microcirculação da mão, podendo assim gerar edemas e consequentemente a compressão do nervo mediano. Por último há a síndrome do túnel do carpo aguda, que ocorre como sintoma momentâneo de alguma outra patologia, causada por queimaduras, traumas na região do punho, infecção e trombose aguda da artéria do nervo mediano.

Quadro clínico 

         Inicialmente os pacientes com síndrome do túnel do carpo se queixam de parestesia (dormência, formigamento ou queimação), podendo ser em apenas uma ou nas duas mãos, logo quando acorda do sono noturno, isso ocorrendo frequentemente, principalmente com ataques súbitos de parestesia no lado afetado. Tal situação decorre de uma possível isquemia e se relaciona com o lado em que o paciente dorme, podendo ser aliviado com o movimento de fechar e abrir as mãos repetidamente.

            O quadro clínico pode se agravar, surgindo uma dor em “alfinetes e agulhas” chega ao nível do punho e a diminuição da força de movimento de pinça do polegar (que não consegue encostar no indicador). Além disso, a dor pode se agravar tornando-se contínua e podendo irradiar para o antebraço. 

            Em caso de avanço, pode surgir fraqueza do polegar, atrofia da eminência tenar e anestesia palmar dos três primeiros dedos.

No exame físico: 

  • Queixas em relação a perda da percepção sensorial nos três primeiros dedos, aqueles inervados pelo nervo mediano;
  • O paciente poderá sentir dor na palpação do nervo mediano (teste de compressão do nervo mediano), na parte mais próxima do túnel do carpo;
  • Pode sentir fraqueza na abdução do polegar;
  • Sinal de Tinel positivo, ou seja, a percussão na região do retináculo flexor pode gerar dor, sensação de choque e parestesia (podendo ser local ou ao longo do antebraço);
  • Teste de Phalen positivo, ou seja, o paciente ao flexionar uma mão contra outra irá sentir dor, pois a partir da flexão a pressão interna aumentará;
  • Deverá fazer o teste eletrofisiológico para verificar a condução nervosa do impulso no nervo estudado, ou seja, a condução dos choques elétricos no nervo mediano.

Diagnóstico: 

A abordagem diagnóstica da síndrome do túnel do carpo (STC) consiste em cinco etapas:

  • Discutir o diagnóstico com base na anamnese e exame físico, o que inclui a história do paciente e os testes provocativos, analisando as principais patologias associadas e os diagnósticos diferenciais.
  • Determinar a etiologia.
  • Avaliar a gravidade da compressão utilizando a sensibilidade discriminativa no teste de Weber e da força dos músculos tenarianos inervados pelo nervo mediano.
  • Exames complementares, dos quais o exame eletroneuromiográfico (ENMG) é o mais indicado.
  • Propor o tratamento mais indicado com base na abordagem diagnóstica completa.

Testes de provocação:

  • Sinal de Tinel: o teste é positivo se o paciente relata parestesia durante a percussão manual da face palmar do punho ao nível do nervo mediano. Sensibilidade:26% a 79%. Especificidade:e 40% a 100%.
  • Sinal de Phalen: o teste é positivo quando o paciente relata parestesia na região inervada pelo nervo mediano ao manter flexionado ativamente, ao máximo, o punho, com o cotovelo estendido, durante um minuto. Sensibilidade: 67% a 83%. Especificidade: 47% a 100%.
  • Teste de Paley e McMurphy: o teste é positivo quando o paciente relata dor ou parestesia quando o médico pressiona próximo à região do nervo mediano, entre 1 cm e 2 cm proximais da dobra de flexão do punho.
  • Teste de compressão em flexão do punho: o teste é positivo quando há parestesia no território do nervo mediano ao pressionar com dois dedos a região mediana do túnel do carpo com punho flexionado à 60 graus, cotovelo estendido e antebraço em supinação. Sensibilidade: 82%. Especificidade: 99%.

Ademais, a existência de acroparestesia noturna é o sintoma mais sensível (96%).

Gravidade: classificação anatomoclínica de Lundborg:

Pode ser classificada como precoce, intermediária ou avançada de acordo com o horário dos sintomas (manhã, tarde e/ou noite) e pesquisa de sinais neurológicos deficitários, como a análise da sensibilidade pelo teste de Weber.

Exame eletroneuromiográfico (ENMG):

Esse exame é feito bilateralmente e compreende a uma etapa de estímulo e a outra etapa de detecção. A estímulo-detecção permite estudar a condução nervosa, sensitiva e motora do nervo mediano e destaca o abrandamento eletivo na passagem do túnel do carpo, permitindo, igualmente, a análise da amplitude e da duração das respostas motoras e sensitivas. Os resultados encontrados são comparados com os resultados do nervo ulnar ipsilateral e com os nervos do braço contralateral.

É um exame operador dependente e a temperatura cutânea do paciente influência no resultado. Vale ressaltar que o ENMG não fornece informações suplementares no diagnóstico clínico de STC, apenas é usado para confirmação devido sua alta especificidade de 97,5%. A redução da velocidade de condução sensitiva entre a palma e os dedos e o punho é a anomalia elétrica mais precoce e sensível. É considerado patológico uma velocidade transtúnel do mediano < 45m/s. Segundo o grupo de trabalho da Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (Anaes) da França, pode-se afirmar:

  • ENMG é solicitado após o exame clínico.
  • ENMG não é indispensável para o diagnóstico de uma forma típica.
  • ENMG não é necessário antes da infiltração de corticoide. 
  • É recomendado em casos de dúvida na confirmação do diagnóstico.
  • Recomenda-se antes da decisão cirúrgica. 
  • É solicitado no reconhecimento de uma doença ocupacional.

Exames de imagem:

Ecografia:

A ecografia pode auxiliar no diagnóstico de STC por permitir analisar morfologicamente o conteúdo, com melhor visualização da área do nervo mediano ao realizar o ultrassom à nível do rádio distal ou pisiforme. A área do nervo mediano no túnel do carpo não pode ultrapassar 10mm². Nos estágios iniciais a ecografia pode não detectar alterações, portanto, o resultado normal do exame não exclui STC.

Ressonância magnética:

Raramente indicada, entretanto pode ser útil para detectar a etiologia.

Tratamento 

Os tratamentos variam de acordo com a gravidade da síndrome. Esses tratamentos podem ser conservadores ou cirúrgicos, esse último é indicado quando as opções não invasivas não são eficazes ou quando a síndrome apresenta quadro mais grave.

Tratamento conservador

Existem várias opções de tratamento conservador para a STC, entretanto as opções que possuem evidências suficientes de eficácia são apenas injeção de corticoide, imobilização por órteses e corticoterapia via oral. Os outros tipos de tratamento, como ultrassom terapêutico, laser, diuréticos, vitaminoterapia B6, perda de peso, podem ser usados, porém ainda necessitam de maiores comprovações científicas no que diz respeito à eficácia.

Imobilização do punho por órtese

O punho do paciente é imobilizado em posição neutra por uma tala, a qual é feita e adaptada para cada paciente. O objetivo desse tratamento é reduzir ou evitar aumentar a pressão no interior do túnel do carpo, visto que estudos mostram que os movimentos de extensão ou flexão do punho elevam essa pressão, causando dor.

Injeção local de corticóide

As injeções locais de corticosteróides geralmente contribuem para uma maior melhora clínica em pacientes com STC leve a moderada. O objetivo da injeção é reduzir o volume tenossinovial e atuar diretamente sobre o nervo mediano. O alívio das dores pode ser notado em alguns dias ou algumas semanas após a aplicação e o alívio temporário após a aplicação indica bom prognóstico cirúrgico, caso o paciente seja submetido à cirurgia. É indicado apenas uma injeção. 

Contraindicação: pacientes diabéticos.

Complicação: lesão do nervo mediano, causando sintomas, como, dor forte, sensação de choque elétrico e risco de déficit neurológico e dores persistentes. Ruptura de tendões também é uma possível complicação.

Atualmente o avanço da tecnologia permitiu o uso do ultrassom para guiar a injeção, o que reduz os riscos de complicações.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico mais utilizado é chamado de liberação do túnel do carpo, o qual tem como objetivo reduzir a pressão no nervo mediano por meio da secção do retináculo dos flexores. Nesse procedimento a técnica aberta é a mais realizada e consiste, resumidamente, em: anestesia regional intravenosa (Bier) associada à abertura da fáscia antebraquial, exposição e secção dos retináculos dos flexores (RF), contínua e cautelosamente distal, até a arcada palmar superficial e a anastomose mediana-ulnar. Outras técnicas menos invasivas, como a cirurgia endoscópica do túnel do carpo e a técnica de Agee podem ser utilizadas, mas há a possibilidade de reverter para a técnica aberta se houver alguma complicação.

  Complicações leves: 

  • Pode haver lesões dos seguintes ramos: 
  • O ramo cutâneo palmar do nervo mediano;
  • O ramo cutâneo palmar do nervo ulnar
  • O nervo de Henlé
  • Os ramos transversais palmares do nervo ulnar 
  • Dores pós-operatórias
  • Algoneurodistrofia
  • Instabilidade dos tendões flexores ulnares por meio da secção do RF

Complicações graves:

  • Neuropraxia transitória
  • Secção parcial ou completa dos nervos medianos ou ulnar ou seus ramos
  • Lesão da arcada vascular superficial
  • Secção dos tendões flexores dos dedos 

Autores, revisores e orientadores:

Autora: Izabelle Mota Ramalho Brilhante;

Co-autor: George Cajazeiras Silveira Filho;

Revisor: João Pedro Andrade Augusto;

Orientador(a): José Antônio Carlos Otaviano David Morano;

Instagram: @geaas.unifor.

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