Psiquiatria

Resumo: Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade em Adultos | Ligas

Resumo: Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade em Adultos | Ligas

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Thaís Rios

15 minhá 53 dias

Definição e Epidemiologia

O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é considerado um transtorno do neurodesenvolvimento, possuindo a seguinte tríade sintomatológica: desatenção, impulsividade e hiperatividade.

Por muitos anos o TDAH foi encarado apenas como um transtorno de atenção e associado com crianças. Todavia, mais recentemente, começou a ser observado como um importante transtorno psiquiátrico em adultos – com algumas peculiaridades em relação à infância.

De acordo com os dados epidemiológicos a prevalência mundial do TDAH é de aproximadamente 5,3% (Castro, C.X.L., 2018), de modo que a prevalência entre crianças é de 4-10% e entre adultos, 1-6%. É mais comum no sexo masculino em uma proporção de 2:1 em crianças e de 1,6:1 em adultos (Sobral, C.J.B., 2018).

Por que é importante estudar sobre TDAH em adultos? Porque, segundo alguns estudos, cerca de 60% das crianças persistem com sintomas significativos na idade adulta (Sobral, C.J.B., 2018). Além disso, porque embora 50% das crianças ou adolescentes com o transtorno sejam diagnosticados e tratados, acredita-se que menos de um a cada cinco adultos com TDAH é diagnosticado e tratado (Stahl, S.M.).

Fisiopatologia

A forma clássica do TDAH começa por volta dos 7 anos de idade. Suponha-se que por volta dessa idade, as sinapses aumentam rapidamente na região do córtex pré-frontal, e depois, na adolescência, cerca de metade delas são eliminadas. Os estudos sugerem que a formação das sinapses e a escolha das que serão removidas no córtex pré-frontal podem contribuir para o início e a fisiopatologia do transtorno durante toda a vida do indivíduo. O interessante é que a formação de novas sinapses pode ser capaz de compensar as anormalidades pré-frontais livrando o indivíduo do TDAH, mas isso não ocorre obrigatoriamente. Essa hipótese pode explicar o porquê de a prevalência deste transtorno em adultos ser aproximadamente metade da observada em crianças (Stahl, S.M.).

Os sintomas envolvidos na desatenção no TDAH, como disfunção executiva e incapacidade de sustentar a atenção, segundo essa hipótese, ocorre devido o processamento ineficaz de informações no córtex pré-frontal dorsolateral (CPFDL), e a dificuldade de atenção seletiva, ao córtex cingulado anterior dorsal (CCAd). A hiperatividade seria pelo córtex motor pré-frontal e a impulsividade, pelo córtex orbitofrontal (COF).

  • Manutenção da atenção e função executiva: seriam modulados pela alça corticoestriadotalamocortical (CETC) no córtex pré-frontal dorsolateral (CPFDL), projetando-se para o complexo do estriado. A ativação ineficaz do CPFDL resultaria em dificuldades na persistência ou conclusão de tarefas, desorganização e dificuldade em manter o esforço mental.
  • Atenção seletiva: seria modulada pela alça CETC no córtex cingulado anterior dorsal (CCAd), projetando-se para o complexo estriado, depois para o tálamo e de volta ao CCAd. A ativação ineficaz do CCAd acarretaria em pouca atenção aos detalhes, dificuldade de escutar, distrações e esquecimentos.
  • Impulsividade: seria modulada pela alça CETC, envolvendo o córtex orbitofrontal (COF), o complexo estriado e o tálamo. A ativação ineficaz do COF promoveria sintomas como falar excessivamente, falar sem pensar, não esperar a vez e interromper os outros.
  • Hiperatividade: seria modulada pela alça CETC que se projetaria do córtex motor pré-frontal para o putâmen (estriado lateral), depois ao tálamo e voltaria ao córtex motor pré-frontal. Os sintomas decorrentes da ativação ineficaz seriam a inquietação, levantar-se várias vezes da cadeira e estar constantemente se movendo.

A nível neuroquímico os neurotransmissores mais importantes no TDAH são a dopamina (DA) e a noradrenalina (NA). Alguns estudos sugerem que a desregulação desses neurotransmissores impede a “sintonização” normal dos neurônios piramidais no córtex pré-frontal.

A liberação de NA em níveis baixos pode melhorar a função do córtex pré-frontal ao estimular os receptores α2A pós-sinápticos. Porém, a liberação de altos níveis resulta em prejuízo da memória de trabalho, quando os receptores α1 e β1 também são acionados.

Semelhantemente, a DA em níveis baixos estimula inicialmente os receptores D3 – eles são mais sensíveis à DA do que os receptores D1 ou D2. No entanto, níveis baixos a elevados de estimulação dos receptores D1 propiciam a otimização do funcionamento cortical pré-frontal.

No TDAH a sinapse NA e DA no córtex pré-frontal apresentam sinalização deficiente, isto é, há diminuição da neurotransmissão e, consequentemente, redução da estimulação dos receptores pós-sinápticos. Por outro lado, o TDAH também pode estar associado à sinalização excessiva nas vias DA e NA corticais pré-frontais, particularmente em adolescentes e adultos.

Embora pareça contraditório, intui-se que a estimulação excessiva ou deficiente pela NA ou DA pode causar o processamento ineficiente de informações, pois, para que o córtex pré-frontal funcione adequadamente, é preciso que os neurônios piramidais corticais estejam sintonizados, ou seja, que ocorra a estimulação dos receptores  α2A pela NA e dos receptores D1 pela DA (Stahl, S.M.).

Quadro clínico e diagnóstico

Em relação ao quadro clínico, acredita-se que a desatenção seja mais proeminente na fase adulta, embora também possa haver persistência de sintomas de hiperatividade e impulsividade. Além do mais, os adultos sofrem com maior frequência de comorbidades associadas ao TDAH – essas comorbidades tornam o diagnóstico e tratamento mais complexos nessa faixa etária. A maior parte dos adultos com TDAH tem pelo menos um transtorno, e mais da metade pode ter até três transtornos psiquiátricos, entre eles: transtorno de conduta; espectro bipolar/ansiedade; transtorno desafiador e de oposição, etc.

A seguir veja os 9 sinais e sintomas de TDAH em adultos (Brito, A. F. M., 2021):

  1. Dificuldade com o foco: se distrai com facilidade, comete erros por desatenção (falta de foco), entretanto, tem capacidade de ficar tão envolvido em algo, que é como se o mundo não existisse (hiperfoco);
  2. Desorganização: não só com objetos, mas também com agenda, vida financeira, não consegue priorizar;
  3. Dificuldade em gerenciar seu tempo: tendência a procrastinar, chegar atrasado, não consegue analisar passado ou futuro (o agora é o que importa);
  4. Esquecimento: esquece de forma rotineira compromissos, perde objetos, passa a impressão de ser descuidado ou descompromissado;
  5. Impulsividade: age de forma intempestiva, sem pensar e sempre se arrepende depois (é o que mais traz prejuízo);
  6. Instabilidade emocional: mudanças repentinas de humor. Tanto emoções positivas quanto negativas são intensas e instáveis;
  7. Baixa autoestima: tendência a se enxergar de forma negativa, baseado em diversas frustrações prévias. Dificuldade de valorizar conquistas;
  8. Dificuldade de perseverar: não consegue dar continuidade a projetos quando a motivação inicial passa;
  9. Inquietude e ansiedade: ânsia por fazer diversas coisas (“ligado no 220”) e sentimento de vazio em momento de tédio.

O diagnóstico do TDAH é essencialmente clínico. Baseia-se em critérios estabelecidos pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) e pela Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento (CID-10).

Segundo o DSM-5 há 9 sintomas principais referentes à desatenção e 9 referentes à hiperatividade/impulsividade. Para que haja o diagnóstico em adultos é preciso que o indivíduo apresente 5 sintomas, no mínimo, e que haja persistência por, pelo menos, 6 meses. É necessário também que esses sintomas tenham iniciado antes dos 12 anos de idade, que estejam em, pelo menos, dois ambientes da vida do indivíduo, causando prejuízos. Lembrando que os sintomas não podem ser melhor explicados por outra causa.

Conforme essa classificação, o TDAH pode se manifestar de três formas: (1) predominantemente desatenta; (2) predominantemente hiperativa/ impulsiva; ou (3) combinado. Além disso, a depender da quantidade de sintomas e de seu comprometimento, o transtorno pode ser também classificado em leve, moderado ou grave.

Todavia, para o CID-10 é necessário que exista tanto a desatenção quanto a hiperatividade/impulsividade para que haja o diagnóstico. Os sintomas precisam ter iniciado antes dos 6 anos de idade e estar presente em mais de uma esfera da vida do indivíduo. Além disso, não pode haver diagnóstico concomitante de depressão e/ou ansiedade com TDAH.

Percebe-se, assim, que tanto para o DSM-5 quanto para o CID-10, o diagnóstico de TDAH em adultos é retrógrado, visto que é necessário que os sintomas tenham se iniciado antes dos 12 ou 6 anos, respectivamente.

Como os 18 sintomas listados em forma de perguntas no DSM é mais específico para crianças e adolescentes, foi necessário uma adaptação para um melhor diagnóstico de TDAH em adultos, assim surgiu a escala Adult Self-Report Scale (ASRS). Um ponto diferente nessa adaptação é que a ASRS oferece cinco opções de resposta: nunca (0), raramente (1), algumas vezes (2), frequentemente (3) e muito frequentemente (4). Os autores propõem que uma pontuação total acima de 24 pontos seja significamente sugestiva de TDAH (Mattos, P., 2006).

Adaptação dos sintomas do critério A do DSM para adultos. Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-6083200600040000

Diagnóstico diferencial

O TDAH pode não ser diagnosticado no período da infância, ele pode ser descoberto na adolescência ou na idade adulta, porém, algumas manifestações devem ter ocorrido antes dos doze anos de idade. Como já abordado no quadro clínico, caso a investigação do transtorno seja iniciada na fase adulta, haverá sintomas que o paciente irá se lembrar de sua infância sobre comportamentos associados aos sintomas que se enquadram no TDAH. Contudo, é preciso levar em consideração os diagnósticos diferenciais.

Em adultos, existem sintomas que podem se assemelhar a transtornos de ansiedade, transtornos do humor, transtorno depressivo maior e transtornos por uso abusivo de substâncias. Por isso, é importante estar atento aos sintomas e se eles se encaixam nos critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5).

A seguir, veja os comparativos com TDAH e outros transtornos como diagnóstico diferencial:

Transtorno bipolar: As oscilações no humor, hiperatividade são comuns entre os dois transtornos, porém apenas na bipolaridade possui a característica de episódios de mania e depressão, se enquadrando no período maior ou igual que uma semana.

Transtorno de ansiedade: Há dificuldade de concentração e hiperatividade, mas no TDAH não é visto preocupação exagerada ou sintomas que são refletidos por todo o organismo do paciente (Exemplo: taquicardia, hiperventilação durante uma crise de ansiedade).

Abuso de substâncias: O paciente pode apresentar perdas de memória e frequentes alterações de humor. Porém, no TDAH não é observado dependência por substâncias, bem como tolerância a determinadas quantidades de drogas.

Transtorno depressivo maior: Há dificuldade em se concentrar, em ter atenção nos dois transtornos. No TDAH, contudo, não há anedonia e apetite alterado.

Para que o diagnóstico de TDAH seja feito é preciso conversar com a família, verificar o desempenho escolar, além do autorrelato do paciente sobre sua infância e adolescência. Além disso, é importante ressaltar que podem existir comorbidades como, transtorno de ansiedade, transtorno bipolar e depressão. Isso pode acontecer principalmente quando o adulto é diagnosticado com TDAH de forma tardia, haja vista que pode haver dificuldades de socialização, das relações familiares e de inserção no mercado de trabalho por anos, prejudicando seu bem estar físico e mental.

Tratamento de TDAH nos adultos

O tratamento deve ter diversas abordagens e é levado em conta a particularidade do paciente e suas queixas, bem como compreender que esse transtorno é crônico. Portanto, é pensado também em um tratamento longitudinal que pode ser revisto diversas vezes a depender da resposta do paciente.

Tratamento farmacológico

O tratamento por medicação consiste em estimulantes e não estimulantes (como os antidepressivos). A ação dos fármacos tem o intuito de tratar a fisiopatologia do TDAH, ou seja, atuar nos principais neurotransmissores envolvidos: a dopamina e a noradrenalina.

Psicoestimulantes

Existem dois tipos: anfetaminas e metilfenidato. Os psicoestimulantes aumentam a dopamina na fenda sináptica através do bloqueio do transportador desse neurotransmissor, além disso aumentam a liberação de vesículas contendo dopamina interneuronal. Ademais, são capazes de inibir as enzimas monoamina-oxidase A e B (MAO-A e MAO-B), tais enzimas possuem a função de recaptar monoaminas como a noradrenalina, o que contribui para o tratamento de TDAH (lembre-se que a fisiopatologia encontra relação com noradrenalina e dopamina e seus desequilíbrios, portanto, os psicoestimulantes são muito usados nesse transtorno).

Efeitos colaterais dos psicoestimulantes

Os principais efeitos colaterais que podem ser encontrados são insônia, dores abdominais, náuseas, cefaléia, irritabilidade, tristeza, xerostomia e diminuição do apetite. O uso de psicoestimulantes após as refeições diminui o surgimento de dores abdominais, portanto, o médico analisará cada paciente e suas queixas conforme a particularidade de cada um para tomar as devidas condutas. O efeito rebote, quando o medicamento reduz sua concentração plasmática, pode exacerbar os sintomas de TDAH, o que pode aumentar as chances de acidentes de trânsito no período da noite em adultos com o transtorno.

Porém, há benefícios como em adultos com o transtorno, em sua maioria, podem se beneficiar também no ciclo sono-vigília ao tomar o psicoestimulante, pois aumenta a qualidade do sono.

É importante ressaltar que, principalmente em adultos, deve-se ter o cuidado na questão do abuso e uso recreacional, porém tal fato acontece em psicoestimulantes com liberação imediata, como é o caso da ritalina que tem seu tempo de meia vida entre três e quatro horas. Para tanto, se faz necessário a prescrição de fármacos com liberação lenta, como ocorre como Venvanse (Lisdexanfetamina dismesylate) com ação de meia vida de doze horas.

Antidepressivos

Para o tratamento de TDAH também pode ser usado inibidores seletivos da recaptação de noradrenalina. A atomoxetina é um exemplo, que tem a propriedade de ser não só inibidor da recaptação de noradrenalina, proporcionando mais noradrenalina na fenda sináptica, como ação agonista leve de forma indireta na dopamina. Esse fármaco pode ser importante para tratar pacientes com comorbidade como é o caso do transtorno de ansiedade.

Efeitos colaterais dos antidepressivos

Raramente ocorre hepatotoxicidade, aumento de bilirrubinas e icterícia. Com a atomoxetina há relatos de tentativas e ideações suicidas. Outros efeitos de antidepressivos com característica de aumentar a quantidade de noradrenalina são os efeitos noradrenérgicos, aumentando os sintomas ativados pelo sistema nervoso simpático, como xerostomia (boca seca) e incontinência urinária.

Tratamento não-farmacológico

Psicoeducação: Tem como objetivo fazer com que a família entenda o que é o transtorno facilitando o suporte ao paciente, bem como sua adesão.

Terapia cognitivo-comportamental: Usado como tratamento junto com fármacos. Ela enfatiza os processos cognitivos, atuando na resolução de problemas e na modificação de pensamentos e comportamentos disfuncionais. Um estudo clínico randomizado feito nos Estados Unidos com 86 pacientes mostrou que o uso da terapia cognitivo-comportamental e tratados com medicamentos causou melhora dos sintomas de TDAH mantidos por até um ano.

Autores, revisores e orientadores:

Autora : Bruna Santos  – @brubsilv

Co-autora: Larissa Leite – @larileite_27

Revisora: Maria Vitória Seifert Scartazzini – @mavi_scartazzini

Orientadora: Anne Fonseca Meira Brito – @dra.annebrito

Liga: Liga Acadêmica Interdisciplinar de Psiquiatria do Centro Universitário das Américas (LAIP – FAM)

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Referências:

CASTRO, C. X. L. et al. Consequências do transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) na idade adulta. São Paulo (SP). Rev. psicopedag. Vol 35. Abril, 2018. http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-84862018000100008

SOBRAL, C. J. B. O tdah em adultos. Rio de Janeiro (RJ). Pontifícia Universidade Católica. Setembro, 2018. https://www.maxwell.vrac.puc-rio.br/36225/36225.PDF

STAHL, S. M. Psicofarmacologia – Bases neurocientíficas e aplicações práticas. Editora Guanabara Koogan LTDA. 4ª Edição. https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978-85-277-2629-0/cfi/6/2[;vnd.vst.idref=cover

BRITO, A. F. M. Você é um adulto com TDAH? São Paulo (SP). Instagram @dra.annebrito. Fev. 2021. https://www.instagram.com/p/CKytpG9h-xn/

Augusto, Rohde, L. Guia para Compreensão e Manejo do TDAH da World federation of ADHD. Grupo A, 2019.

LOPES, Regina Maria Fernandes; NASCIMENTO, Roberta Fernandes Lopes do; BANDEIRA, Denise Ruschel. Avaliação do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade em adultos (TDAH): uma revisão de literatura. Aval. psicol.,  Porto Alegre ,  v. 4, n. 1, p. 65-74, jun.  2005 .   Disponível em http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1677-04712005000100008&lng=pt&nrm=iso

MATTOS, Paulo et al . Adaptação transcultural para o português da escala Adult Self-Report Scale para avaliação do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) em adultos. Rev. psiquiatr. clín.,  São Paulo ,  v. 33, n. 4, p. 188-194,    2006 .   Available from http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-60832006000400004&lng=en&nrm=iso 

(eds.), M.E.C.G.V.G.W. F. Clínica Psiquiátrica. [Digite o Local da Editora]: Editora Manole, 2011. 9788520434406. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788520434406/ .

Safren SA, Sprich S, Mimiaga MJ, et al. Cognitive Behavioral Therapy vs Relaxation With Educational Support for Medication-Treated Adults With ADHD and Persistent Symptoms: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2010;304(8):875–880. doi:10.1001/jama.2010.1192. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/186469

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