Definição e Epidemiologia

O acidente vascular cerebral (AVC), usualmente denominado como derrame, ocorre quando há obstrução ou rompimento de vasos sanguíneos no cérebro, trata-se de uma síndrome de evolução rápida com visíveis alterações clínicas da função cerebral. O AVC possui duas grandes classificações: o Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI) e o Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico (AVCH). Vale ressalta que o AVC é um dos maiores fatores de incapacidade e óbito no mundo. No Brasil, observa-se maior recorrência de AVCI, que representa 85% dos casos de AVC. Ademais, as mulheres brasileiras têm maior percentil de prevalência de AVC (51,8%) que os homens. A faixa etária com maior mortalidade decorrente do AVC são as pessoas com idade superior a 80 anos.

Fisiopatologia

O AVCI ocorre quando há comprometimento do fluxo sanguíneo de uma região determinada gerando danos teciduais irrecuperáveis. A obstrução é decorrente de um trombo ou êmbolo, assim, classifica-se em AVCI trombótico ou embólico. A diferenciação encontra-se no local de formação, o êmbolo é um trombo formado em outra região, que se move e obstrui uma artéria cerebral, já o trombótico é originado na própria artéria e causa obstrução.

A obstrução do aporte sanguíneo  pode ocorrer de forma passageira e não causar alteração na função dos tecidos, nesse caso, chama-se Ataque Isquêmico Temporário (ATI). Geralmente, o ATI precede o AVCI.

As causas de AVCI se subdividem pela seguinte classificação:

• AVC isquêmico aterotrombótico: constituição de ateroma em pacientes ateroscleróticos;
• AVC isquêmico cardioembólico: quando há formação de coágulo originado no coração e este desloca-se para o cérebro;
• AVC isquêmico de outra etiologia: comumente associado a disfunções de coagulação;
• AVC isquêmico criptogênico: causa idiopática.

Já o AVCH decorre do rompimento do vaso e da efusão de sangue, que pode ocorrer na região do parênquima ou das meninges. O dano decorre do aumento da pressão intracraniana gerada pela compressão realizada pelo sangue no exterior do vaso.

Entre as etiologias mais comuns de AVCH nota-se a hipertensão arterial e o rompimento de aneurismas. Além disso, como causas secundárias, observa-se discrasias sanguíneas, malformações arteriovenosas, trombose venosa secundária, neoplasias.

Os fatores de risco do AVC relacionam-se a fatores genéticos, porém também estão fortemente ligados a hábitos de vida não saudáveis, como a não prática de exercícios físicos, o tabagismo, o alcoolismo e as doenças crônicas (hipertensão arterial, diabetes e dislipidemias).

Quadro clínico

O quadro clínico do AVC, assim como seus sintomas, pode mudar de acordo o acometimento da região do cérebro.

 Os sinais e sintomas mais comuns incluem:

• Cefaleia;
• Confusão mental;
• Dificuldade na articulação da fala;
• Desvio de comissura labial;
• Amaurose;
• Hemiparesia;
• Vertigem;
• Astenia;
• Dificuldade para deambular.

O quadro clínico do AVCI varia conforme a artéria acometida. Essa patologia  apresenta-se por um mnemônico conhecido como FAST (face, braços, fala e tempo), tipicamente de derrame anterior. Nos casos posteriores, além dessas características, há perda parcial ou total da visão, distúrbios de equilíbrio e coordenação.

Assim como o AVCI, o quadro clínico do AVCH, apresenta um quadro clínico de déficit focal relacionado à hemiparesia, disartria, afasia e alterações de campo visual. Entretanto, sinais de hipertensão intracraniana estão relacionadas ao AVCH, como é o caso de dores de cabeça, náuseas, vômitos e modificações no nível de consciência.

Diagnóstico

A rapidez e a qualidade do diagnóstico são imprescindíveis para o tratamento precoce e apropriado e para um bom prognóstico.

O diagnóstico do AVC é realizado por meio da identificação do quadro clínico e da execução de exames de neuroimagem, que possibilitam excluir diagnósticos diferenciais, detectar a região, o tamanho e a gravidade da lesão e estabelecer a diferença entre AVCI e AVCH. Além disso, exames laboratoriais e complementares podem ser feitos com o objetivo de auxiliar no diagnóstico e na avaliação etiológica.

A escala de Cincinatti é um instrumento de avaliação médica utilizado no diagnóstico clínico do AVC. Ela é composta por três testes simples, caso o paciente apresente um deles alterado, ele possui 72% de chance de ter sofrido um AVC. Além dessa ferramenta, deve-se realizar uma história clínica completa (início, tempo, progressão, medicamentos, comorbidades) e o exame físico neurológico direcionado para a avaliação do paciente .

Escala de Cincinatti

Para determinar os métodos de imagem a serem usados, os pacientes são divididos em dois grupos:

• Grupo 1 – início dos sintomas em até 4 horas e 30 min
  • Angiotomografia cerebral e cervical;
  • Tomografia computadorizada de crânio sem contraste.

• Grupo 2 – início dos sintomas após 4 horas e 30 min e em até 24 horas
  • Ressonância magnética de encéfalo;
  • Tomografia computadorizada de crânio sem contraste;
  • Angiotomografia cerebral e cervical.

A tomografia computadorizada (TC) de crânio de um paciente com AVCI apresenta alguns achados característicos, são eles:

• Ínsula sem diferenciação entre substância branca e cinzenta;
• Hiperdensidade da artéria cerebral média;
• Núcleos cinzentos indefinidos;
• Alteração do contorno insular.

As características da TC de crânio de um paciente com AVCH intraparenquimatoso são:

• Hiperdensidade da imagem na região do parênquima
• Edema ao redor da lesão;
• Deformação dos ventrículos;
• Alteração no padrão da linha média.

Já no paciente com AVCH subaracnóideo, a TC de crânio mostra:

• Hiperdensidade da imagem nas cisternas da base e ao redor do mesencéfalo;
• Sangue  em outras cisternas, internamente dos ventrículos (hemoventrículo) e em fissuras interemisféricas.

Os seguintes exames laboratoriais devem ser solicitados logo após a suspeita de AVC:

• Hemograma;
• Plaquetas;
• Tempo de protrombina (TP);
• Tempo de tromboplastina (KTTP);
• Glicemia capilar;
• Sódio (Na);
• Potássio (K);
• Creatinina;
• Função hepática e renal.

Exames complementares também devem ser solicitados com vistas a verificar a causa do AVC:

• Ecocardiograma;
• Eletrocardiograma;
• Doppler das artérias vertebrais e das carótidas;
• Doppler transcraniano.

A investigação da etiologia divide-se conforme o tipo de AVC e a idade do paciente:

• Paciente > 45 anos com AVCI:
  • Eletrocardiograma;
  • Doppler de carótidas;
  • Ecocardiograma;
  • Investigação para dislipidemia;
  • Investigação para diabetes.

• Paciente < 45 anos com AVCI:
  • Ressonância magnética de crânio;
  • Angiotomografia dos vasos intracranianos e extracranianos;
  • Sorologias para disfunções trombofílicas, de origem genética e inflamatórias.

• Paciente com AVCH (hemorragia subaracnóidea):
  • Angiotomografia dos vasos intracranianos;
  • Geralmente, a etiologia deste quadro é a aneurisma intracraniano, assim, a investigação deve ser feita com agilidade.

•  Paciente com AVCH (hemorragia intraparenquimatosa):
  • A análise deve ser guiada pelo local e pela aparência da área lesionada na neuroimagem;
  • Angiotomografia e ressonância magnética são realizadas quando há hipótese de neoplasia ou anomalia de vasos.

Essa investigação etiológica é importante para evitar recorrências e para proceder com o tratamento mais adequado.

Tratamento

Devido a gravidade do quadro clínico é essencial um tratamento urgente e com protocolos bastante normalizados, com a finalidade de aumentar a sobrevida. 

Como observado na conceituação do tema, existem diferentes tipos de acidentes vasculares cerebrais, sendo assim, diferentes condutas de tratamento devem ser realizadas.

Após a identificação da patologia, passa-se para fase de estabilização clínica, tipicamente consagrada nos protocolos de emergência, conhecida por ABCDE (vias aéreas, respiração, circulação e disfunção neurológica e exposição do paciente). Além disso, é realizado o MOV (monitorização cardíaca, oximetria de pulso e acesso venoso).

Na respiração, deve-se analisar a saturação de oxigênio:

• Caso esteja menor que 94% – é necessário administrar oxigênio em baixo fluxo;
• Caso esteja maior que 94% – não é indicado.

Além disso, é importante avaliar o ritmo e a freqüência respiratória, pois alterações nos padrões respiratórios podem indicar quadro graves.

Acidente Vascular Isquêmico

Se diagnosticado AVCI, inicia-se o protocolo que se baseia em 3 aspectos de intervenção:

• Trombólise;
• Manejo clínico;
• Possível manejo pressórico

Possui indicação para trombólise, o paciente que apresenta até 4 horas e 30 minutos da instauração do quadro e não possui contra-indicações.

As contra-indicações para trombólise são:

• Nos últimos 3 meses, apresentar trauma crânio-encefálico ou AVC;
• Sintomas que sugerem Hemorragia Subaracnóide (HSA);
• Nos últimos 7 dias, realizar punção arterial de sítio não compressível;
• Histórico de AVCH;
• Histórico de neoplasia intracraniana, aneurisma ou deformações arteriovenosa;
• Incapacidade de manter PA abaixo de 185×110 mmHg;
• Presença de sangramento ativo durante o exame;
• Glicemia inicial menor que 50mg/dl
• Suspeita de endocardite bacteriana e/ou dissecção de aorta

A trombólise é feito com alteplase na dose de 0,9mg/kg, dose máxima de 90mg, com oferta de 10% imediatamente e o restante no intervalo de 1 hora em bomba de infusão. 

Outra alternativa é a trombectomia mecânica, a qual deve ser avaliada junto a  equipe de neurologia.

Quanto ao manejo clínico, deve-se realizar:

• A reidratação do paciente;
• Controle de eletrólitos e metabólitos;
• Controle glicêmico
• Controle da temperatura;
• Profilaxias para pacientes internados

Quando o paciente não é candidato a trombólise, deve-se manter a hipertensão permissiva menor que 220×120 mmHg, realizar o manejo clínico, iniciar imediatamente antiagregação e investigar a etiologia para manejo adequado.

Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico

Se identificado AVCH, manejo se dá por três pilares:

• Correção de discrasias sanguíneas;
• Controle da pressão arterial; 
• Tratamento cirúrgico.

            Nas correções de discrasias sanguíneas, deve-se verificar se o paciente já faz uso de algum medicamento. O tratamento depende do medicamento utilizado, sendo possível a administração de: vitamina K e plasma fresco congelado, anticorpo monoclonal, complexo protrombínico e crioprecipitato. Em caso de plaquetopenia (menor que 100.000), é necessário realizar transfusão de plaquetas.

            No caso do controle da pressão arterial, faz-se necessário manter a pressão sistólica abaixo de 140mmHg, utilizando-se de anti-hipertensivos.

A neurocirurgia é necessária em alguns casos de AVCH, o que deve ser avaliado por um neurocirurgião. 

Confira o vídeo: