Pediatria

Resumos: dengue | Ligas

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Definição e Epidemiologia

A dengue é uma síndrome febril ocasionada por um arbovírus, isto é, um vírus que possui parte do seu ciclo reprodutivo em artrópodes hematófagos. Esse último, ao picar o ser humano, é capaz de transmitir o vírus responsável pela doença. São conhecidos quatro sorotipos virais, de modo que um indivíduo pode se infectar quatro vezes. Contudo, o quadro clínico é muito variável entre os pacientes, que podem, inclusive, ser assintomáticos. A infecção secundária tende a exacerbar os sintomas e sinais.

A incidência de transmissão tem alta relação com a sazonalidade, visto que períodos quentes e chuvosos favorecem a disseminação do vetor. No Brasil, o Aedes aegypti é o mosquito transmissor, e apesar dos esforços públicos para tentar combatê-lo promovendo educação em saúde, ainda em janeiro de 2020 cerca de 30 mil casos suspeitos foram notificados. Esses dados refletem que o verão, estação de calor, chuva e umidade, favorece a reprodução do mosquito.

Fisiopatologia    

Após a picada do mosquito infectado no hospedeiro humano, o vírus inoculado atinge as células do sistema mononuclear fagocitário dos pulmões, fígado e linfonodos. A replicação viral nessas células estimula a produção por monócitos e linfócitos de citocinas. Estas, por sua vez, apresentam atividade pró-inflamatória, a qual contribui para o desenvolvimento do quadro febril, e excitatória, induzindo a produção de anticorpos. A produção de interferon por linfócitos parece interferir na produção de plaquetas na medula óssea, o que provoca a sua queda sanguínea e a manifestação clínica do processo por meio de petéquias.

Quadro clínico

O paciente pode ser assintomático, oligossintomático ou apresentar sintomatologia muito expressiva. Em caso de crianças, é necessária avaliação cuidadosa, pois as manifestações podem ser mais sutis e o quadro se agravar subitamente. Sinais e sintomas como adinamia, recusa alimentar, ingesta de líquidos diminuída, irritabilidade, vômitos e diarreia podem ser indicativos de dengue.

 De modo geral, o quadro clínico pode ser subdivido em 3 fases:

FASE FEBRIL: o indivíduo apresenta febre alta (> 38,5°C) súbita, com 2-7 dias de duração associado a outros sintomas.

  • Cefaleia
  • Prostração
  • Mialgia
  • Artralgia
  • Dor retro-orbitária
  • Exantema máculo-papular em face, tronco e membros (pode acometer inclusive palma das mãos e plantas dos pés), com ou sem prurido
  • Anorexia
  • Náuseas e vômitos
  • Diarreia

FASE CRÍTICA: O paciente apresenta regressão da febre, porém sinais de alarme são observados:

  • Dor abdominal intensa referida ou a palpação e contínua
  • Vômitos persistentes
  • Acúmulo de líquidos, podendo se manifestar por ascite, derrame pleural, pericárdico etc.
  • Hipotensão postural
  • Sangramento de mucosa
  • Letargia e/ou irritabilidade
  • Aumento progressivo do hematócrito

FASE DE RECUPERAÇÃO: Nessa fase o paciente apresenta melhora progressiva devido à estabilização da volemia. O debito urinário normal ou aumentado é um indicativo clínico de boa evolução. Pode haver também hash cutâneo.

Diagnóstico

Todo paciente residente ou precedente de área com casos registrados da doença que manifestam febre por um período entre 2 e 7 dias com duas ou mais manifestações seguintes é considerado um caso suspeito de dengue. Crianças com quadro febril sem outras manifestações também podem ser consideradas.

Manifestações indicativas de dengue:

  • Exantema
  • Náusea/vômitos
  • Mialgias
  • Cefaleia
  • Dor retro-orbital
  • Petéquias
  • Prova do laço positiva
  • Leucopenia

Logo, o diagnóstico é predominantemente clínico, mas faz-se necessário a confirmação laboratorial, exceto se em vigência de uma epidemia local confirmada. Deve-se solicitar a detecção sanguínea de antígenos virais até o 5° dia da doença ou a sorologia específica caso o curso da doença esteja no 6° dia ou posterior. Na suspeita de dengue em gestantes, a sorologia sempre deve ser solicitada.

Tratamento

O tratamento da dengue depende do grupo em que o paciente foi classificado de acordo com a sua sintomatologia. Podem ser classificados em quatro grupos distintos.

O grupo A possui prova do laço negativa, ausência de sinais hemorrágicos espontâneos e ausência de sinais de alarme. A conduta do grupo A deve ser hidratação oral em domicilio, em abundancia obedecendo a aceitação da criança e orientando os pais para manter atenção em relação aos sinais de alarme. O uso de sintomáticos é recomendado para pacientes com dor e febre alta. Ao aparecimento de sinais de alarme deve-se retornar imediatamente a unidade de saúde. O desaparecimento da febre no 6° dia marca o inicio da fase crítica por isso o paciente deve retornar para avaliação no primeiro dia desse período.

O grupo B se caracteriza por possuir prova do laço positiva, sinais hemorrágicos sem repercussão hemodinâmica e ausência de sinais de alarme. Lactentes, idosos e pacientes com comorbidades crônicas também devem ser incluídas nesse grupo. O Tratamento deve ser semelhante ao do grupo A até o resultado de exames. Se hemograma estiver normal deve-se manter o mesmo tratamento do grupo A; se alterado, deve-se manter a criança em observação com hidratação venosa com supervisão de um médico por no mínimo 48 horas. Reavaliação clínica após a hidratação venosa, se hemograma normal procede-se o tratamento oferecido ao grupo A, se manter-se alterado reiniciar hidratação venosa.

Grupo C se caracteriza por possuir pelo menos 1 sinal de alarme aparente. O tratamento deve se iniciar com o paciente em leito de observação e hidratação venosa por no mínimo 48 horas, e avaliação periódica da criança, como PA a cada 2 horas, hematócrito a cada 4 horas, diurese horária, densidade urinaria a cada 6 horas. Tratar o quadro sintomático caso necessário.

Grupo D se caracteriza por possuir sinais de choque. O tratamento deve se iniciar com hidratação parenteral imediatamente e o paciente deve ser encaminhado a UTI. Manter em leito observacional com hidratação venosa por no mínimo 48 horas, administrar sintomático caso necessário, realizar reavaliação clínica a cada 15 minutos e reavaliação do hematócrito após 2 horas.

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