Clínica Médica

Resumos: doença do refluxo gastroesofágico | Ligas

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Definição

É caracterizada pelo deslocamento do conteúdo gástrico do estômago para o esôfago, condição na qual esse refluxo causa sintomas que afetam o bem-estar do paciente e/ou complicações.

A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é mais frequente em pessoas maiores de 45 anos, caucasianos, sexo masculino, obesidade e também alguns alimentos e hábitos de vida que predispõem ao desenvolvimento da DRGE, como exemplo, bebidas alcoólicas, tabaco, café, chocolate e alguns medicamentos como os antiinflamatórios não esteroidais.

Fisiopatologia

Durante o dia haverá o relaxamento transitório do esfíncter inferior do esôfago e, com isso, permite que pequenas quantidades do conteúdo gástrico voltem para o esôfago.  No entanto, o corpo humano possui mecanismos fisiológicos (exemplo da saliva e do peristaltismo) que são capazes de reverter essa situação e, assim, retornam o conteúdo para o estômago, consequentemente, impedindo que haja algum dano para a mucosa esofágica.

Na DRGE ocorrerá o aumento na frequência do relaxamento do esfíncter inferior do esôfago deixando a mucosa do esôfago mais exposta ao conteúdo gástrico. Outra maneira, de acarretar essa doença será através da disfunção do esfíncter inferior do esôfago, ou seja, com a contratilidade diminuída. Além disso, é possível citar outra maneira de desenvolver essa patologia a partir de uma anomalia anatômica, como, por exemplo, uma hérnia hiatal. Somando a esses fatos, ainda assim, pode ser causado pelo esvaziamento retardado do estômago e também pelo aumento da pressão intra-abdominal.  

Quadro Clínico

Os sintomas típicos relatados pela maioria dos pacientes são pirose e regurgitação ácida e dor. A pirose é definida como sensação de queimação retroesternal que se irradia do manúbrio esternal até a base do pescoço. A regurgitação ácida é o retorno do conteúdo ácido até a cavidade oral.

Além dessas, outras manifestações clínicas podem ser decorrentes do refluxo gastroesofágico. São os sintomas atípicos, sendo as mais referidas a dor torácica não coronariana, as respiratórias (tosse e asma brônquica), as otorrinolaringológicas (disfonia, pigarro e sensação de globo faríngeo) e as orais (erosão dental, aftas, halitose).

Diagnóstico

A principal ferramenta para o diagnóstico da DRGE é a história clínica. A anamnese deve identificar os sintomas característicos, sua duração, intensidade, frequência, fatores desencadeantes e de alívio, padrão de evolução no decorrer do tempo e impacto na qualidade de vida.

A endoscopia digestiva alta (EDA) é o exame de escolha na avaliação de pacientes com sintomas da DRGE, tendo indicação naqueles com sintomas crônicos, com idade superior a 40 anos e com sintomas de alarme, tais como disfagia, odinofagia, perda de peso, hemorragia digestiva, náusea, vômitos e história familiar de câncer.  Este exame permite visualizar erosões (soluções de continuidade limitadas à mucosa, com pelo menos 3 mm de extensão, com depósito de fibrina e permeação neutrofílica do epitélio, caracterizando a esofagite), úlceras (soluções de continuidade que atingem pelo menos a camada muscular da mucosa), estenose péptica de esôfago de Barrett.

A manometria esofágica não é utilizada para fins diagnósticos; porém, ela fornece informações muito úteis ao avaliar o tônus pressórico dos esfíncteres esofagianos e a atividade motora do corpo esofágico. Ela possui valor preditivo na evolução da doença. Assim o diagnóstico de hipotonia acentuada do EIE (menor que 10 mm Hg) sinaliza para o tratamento clínico de manutenção ou mesmo indicação de fundoplicatura.

A pHmetria esofágica é o método específico e sensível para o diagnóstico de refluxo gastroesofágico e sua correlação com sintomas (índice de sintomas). Além de diagnosticar a presença e a intensidade do refluxo gastroesofágico, este exame caracteriza o padrão ouro. O exame está indicado nas seguintes situações: a) diagnóstico da DRGE em pacientes com endoscopia normal; b) caracterização do padrão do refluxo gastroesofágico; c) participação do refluxo ácido nas manifestaçõe atípicas do refluxo gastroesofágico; d) estudo da recidiva de sintomas no pós-operatório; e) avaliação da eficácia do tratamento clínico.

Nos pacientes com menos de 40 anos, com queixas típicas de DRGE e sem manifestações de alarme pode ser instituído o tratamento com inibidores de bomba de prótons em dose plena por quatro semanas, associado às medidas comportamentais. O teste é considerado positivo quando os sintomas típicos (pirose/regurgitação) mais de 2x por semana por um período de quatro a oito semanas) são abolidos, sugerindo fortemente o diagnóstico de DRGE.

Tratamento

A abordagem terapêutica da DRGE inclui duas modalidades, o tratamento clínico e cirúrgico, cuja escolha depende das características do paciente (idade, aderência ao tratamento, preferência pessoal, presença de comorbidades), além de outros fatores tais como, resposta ao tratamento, presença de erosões na mucosa esofagiana, sintomas atípicos e complicações.

O tratamento clínico tem por objetivos aliviar os sintomas, cicatrizar as lesões da mucosa esofagiana e prevenir o desenvolvimento de complicações. Ele se baseia em medidas não farmacológicas e farmacológicas.

O tratamento não farmacológico diz respeito às medidas comportamentais ( tabela 3). Nos últimos anos, estas recomendações têm sido contestadas por alguns autores, alegando que não existe respaldo científico para elas, além do que prejudicam a qualidade de vida dos pacientes. Entretanto, tais recomendações são consideradas úteis e já são consagradas pelo tempo. Além das recomendações, deve-se individualizar a dieta dos pacientes, levando em consideração as queixas particulares com relação a cada alimento.

Vários fármacos podem ser utilizados no tratamento da DRGE. Atualmente as drogas de primeira escolha são os inibidores de bomba de prótons (IBP), que inibem a produção de ácido pelas células parietais do estômago, reduzindo a agressão do esôfago representada pelo ácido. O omeprazol é o IBP largamente empregado em nosso país, sendo fornecido gratuitamente pelo Ministério da Saúde para a população de baixa renda. Os IBP em dose plena devem constituir o tratamento de escolha inicial por período de quatro a oito semanas, Omeprazol (Losec®) 20-40 mg 1-2x ao dia. Se o paciente não apresentar abolição dos sintomas, a dose deve ser dobrada, isto é, antes do desjejum e antes do jantar.

Os antagonistas dos receptores H2 da histamina são considerados drogas de segunda linha. Eles atuam bloqueando os receptores da histamina existentes nas células parietais, reduzindo a secreção de ácido. Os mais utilizados são a Ranitidina (Antak®) 75-150 mg 2x ao dia, nizatidina (Axid®) 75-150 mg 2x ao dia, famotidina (Famotid®, Famox®) 10-20 mg 2x ao dia e cimetidina (Tagamet®) 200-400 mg 2x ao dia.

 Os procinéticos têm a propriedade de acelerar o esvaziamento gástrico, porém não têm ação sobre os relaxamentos transitórios do esfíncter inferior do esôfago. Os mais empregados são a metoclopramida e a domperidona e devem ser indicados quando o componente de gastroparesia estiver presente. Se o paciente apresentar efeitos adversos aos IBP ou aos receptores H2 da histamina, pode-se prescrever os antiácidos.

Os antiácidos constituem boas opções para promover a melhora dos sintomas, porém não são medicações eficazes na cicatrização de mucosa ou na prevenção de complicações. Hidróxido de magnésio e de alumínio: 10-20 ml VO, carbonato de cálcio e bicarbonato de sódio.

 O tratamento cirúrgico está indicado para os pacientes que necessitam usar a medicação ininterruptamente, os intolerantes ao tratamento clínico prolongado e nas formas complicadas da doença. O tratamento cirúrgico consiste na confecção de uma válvula anti-refluxo gastroesofágica realizada com o fundo gástrico (fundoplicatura) e foi descrita por Nissen (1956). Ela corrige o defeito anatômico, pois reduz a hérnia hiatal por deslizamento, presente em 89% dos refluidores patológicos. Além disso, ela restaura a competência do esfíncter inferior do esôfago.Existem três tipos principais de operação para o tratamento da DRGE: a fundoplicatura total (Nissen), na qual há envolvimento total do esôfago , a parcial (Toupet) e a mista, introduzida em nosso país por Brandalise & Aranha.

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