Definição e Epidemiologia
A Estenose Mitral (EMi) é a redução da área da Valva Mitral pela restrição da abertura dos folhetos valvares formando assim um gradiente de pressão diastólico entre o Átrio Esquerdo e Ventrículo Esquerdo. A Área Valvar Mitral (AVM) normal é estabelecida entre 4-6 cm², sendo que o gradiente pressórico entre AE e VE somente é formado quando a área está reduzida a pelo menos 2,5 cm²; os quadros em que a AVM está entre 2,5 e 4 cm² são conhecidos como Estenose Mitral Mínima, sem repercussões hemodinâmicas. Ainda, têm-se: EMi Leve (AVM entre 1,5-2,5 cm²); EMi Moderada (AVM entre 1,0-1,5 cm²) e EMi Grave (AVM menor que 1,0 cm²).
A Cardiopatia Reumática Crônica é responsável por mais de 95% dos casos de Estenose Mitral. Em menor parte, a degeneração fibrótica (senil) e outras causas como EMi congênita, Lúpus Eritematoso Sistêmico e amiloidose podem ser causas de Estenose Mitral, mas em menor número. É mais comum no sexo feminino, sendo de 2 a 3 vezes mais frequente que no masculino, e a sintomatologia inicial aparece por volta da terceira ou quarta década de vida, sendo rara a ocorrência de EMi em crianças e adolescentes.
Fisiopatologia
Fisiopatologicamente, a obstrução ao deflúvio atrial gera um gradiente pressórico entre o átrio e o ventrículo esquerdos. A elevação da pressão atrial esquerda transmite-se de maneira retrógrada ao leito vascular pulmonar, determinando congestão passiva local, edema intersticial, Hipertensão Pulmonar e desenvolvimento progressivo de sintomas. A congestão pulmonar é a principal responsável pelos sintomas da Estenose Mitral.
Quadro clínico
A dispneia aos esforços é o principal sintoma indicativo da congestão pulmonar devido a EMi. Em casos mais crônicos, pode estar associada a Síndrome do Baixo Débito e também sintomas de Insuficiência Cardíaca Congestiva. A Síndrome de Ortner, decorrente da compressão do Nervo Laríngeo Recorrente levando a rouquidão e disfagia é um sinal de gravidade importante da EMi. As principais complicações decorrentes da Estenose Mitral são Fibrilação Atrial (FA), fenômenos tromboembólicos e Endocardite Infecciosa.
Ao Exame Físico, os pulsos podem se apresentar normais e há a presença de Hiperfonese de B1 e Estalido de Abertura durante a ausculta, diferenciando assim a EMi de outras Valvopatias. O sopro característico é o Ruflar Diastólico, mais audível com a campânula sendo que a maior duração deste sopro indica uma gravidade maior de Estenose Mitral. Há a presença de reforço pré-sistólico, devido ao reforço do fluxo pela contração atrial.
Diagnóstico
É necessário, juntamente com a clínica a presença de exames complementares que auxiliem o diagnóstico e tratamento da Estenose Mitral. O Eletrocardiograma e a Radiografia de Tórax são muito inespecíficos para diagnóstico de EMi, sendo o Ecocardiograma-Doppler o principal exame auxiliar no diagnóstico.
O ECG define a presença de FA associada a EMi, além de indicar aumento atrial esquerdo (sinal de Morris em V1 e onda P bífida em DII) e alargamento de onda P, chamado de P mitrale. O Rx apresenta Sinal do Duplo Contorno e Sinal da Bailarina, além de abaulamento do 3º arco cardíaco esquerdo; inversão do padrão vascular e linhas B de Kerley podem indicar alterações pulmonares importante.
O Ecocardiograma analisa quatro critérios importantes para estabelecer o quanto o aparelho valvar está comprometido: grau de calcificação valvar, grau de espessamento, mobilidade das cúspides e acometimento do aparelho subvalvar. Cada um destes critérios pontuam de 1 a 4 e constituem o Escore de Block/Wilkins, que irá também auxiliar na proposta terapêutica. A AVM, visualizada pelo Ecocardiograma determina a gravidade da EMi.
Tratamento
A terapia medicamentosa poderá apenas aliviar os sintomas, sem efeitos diretos sobre a obstrução fixa. Nos casos de EMi discreta, estando o paciente assintomático e em ritmo sinusal, não há necessidade de intervenção farmacológica específica. Nos pacientes com EMi moderada a importante, poderá ser indicada enquanto o paciente aguarda procedimento intervencionista. Há duas modalidades aceitas para o tratamento intervencionista da EMi: a Valvuloplastia Mitral Percutânea por Cateter-Balão (VMCB) e a cirurgia (comissurotomia ou troca valvar). A escolha da melhor intervenção baseia-se em características clínicas (status funcional e preditores de risco operatório), anatomia valvar e na experiência da equipe cirúrgica.
O paciente ideal para VMCB apresenta os folhetos valvares flexíveis, não calcificados e pouco acometimento subvalvar, já as principais contraindicações são a existência prévia de insuficiência mitral moderada a importante, trombo atrial esquerdo, escore ecocardiográfico de Wilkins desfavorável (acima de 8 pontos), presença de outras valvopatias concomitantes que requeiram tratamento cirúrgico e DAC com indicação de revascularização cirúrgica. Já para a cirurgia, essa modalidade de intervenção reserva-se para pacientes sintomáticos (CF III-IV) com alguma das seguintes contraindicações à VMCB: anatomia valvar desfavorável (escore de Wilkins superior a 8 associado a calcificação e comprometimento do aparelho subvalvar); presença de dupla lesão mitral com insuficiência moderada a importante; concomitância de valvopatia tricúspide ou aórtica significativa e trombo atrial esquerdo persistente (sem resolução após tempo adequado de anticoagulação oral).
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Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de Ligas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.