Resumos: manejo de agressividade e agitação psicomotora no pronto socorro | Ligas

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Introdução

Saber manejar um paciente agressivo e/ou agitado é importante para qualquer médico, uma vez que esse quadro constitui uma emergência médica que está sujeita a se apresentar tanto em hospitais gerais, como nos serviços psiquiátricos. Na área da psiquiatria, contudo, o tema ganha destaque, visto que estudos epidemiológicos apontam para o fato que os indivíduos com diagnóstico psiquiátrico prévio têm risco aumentado para apresentar esses comportamentos, com destaque para os pacientes esquizofrênicos, bipolares e com transtorno de personalidade. Nos serviços psiquiátricos, estima-se que entre 20% e 50% dos atendimentos emergenciais são por quadros de agitação e/ou agressividade, e 10% dos pacientes podem se tornar agressivos ao longo do atendimento.

É importante retomar, todavia, que os quadros de agitação e agressividade não são exclusivos da psiquiatria, podendo compor a apresentação de síndromes demenciais, traumas cranioencefálicos, Acidente Vascular Encefálico, intoxicação por substâncias e diversas outras condições médicas gerais. Desse modo, o diagnóstico diferencial é de extrema importância para garantir o manejo adequado do paciente.

Definições

No manejo do paciente agitado e/ou agressivo, três conceitos se destacam: a agitação, a agressividade e a violência.

A agitação é marcada pela elevação das atividades motoras e/ou cognitivas e pela exacerbação de comportamentos motores/verbais improdutivos. Cursa, ainda, com inquietação, excitabilidade psíquica, resposta exagerada aos estímulos, irritabilidade e comportamento inadequado.

A agressividade, por seu turno, é o ato intencional de causar dano físico ou psíquico em outra pessoa ou, por vezes direcionado a um objeto.

Por fim, a violência é a concretização da agressividade, isto é, é o ato que causa propriamente o dano físico a outra pessoa, podendo ou não se associar com agressividade verbal.

Avaliação do Paciente

O manejo de qualquer paciente começa, sempre, com a avaliação cuidadosa e, nos quadros de agitação e agressividade, não poderia ser diferente. Após avaliação cuidadosa, as condutas podem ser divididas em não coercivas ou coercivas, a qual ainda pode ser dividida em farmacológica e não farmacológica.

Nesta etapa, deve-se observar o paciente com atenção e coletar o maior número de informações possíveis, seja diretamente do paciente ou por meio de informantes colaterais. Neste contexto inicial, o importante é estabelecer uma avaliação diagnóstica inicial e estimar o risco de violência.

Diagnóstico Diferencial

Deve ser realizado um Exame do Estado Mental completo e detalhado, e alguns elementos ganham especial importância, como a avaliação do conteúdo do pensamento, a orientação e nível de consciência e alterações da sensopercepção. 

O rebaixamento do nível de consciência pode indicar quadro de delirium secundário a uma condição médica geral, quanto à presença de alucinação pode sugerir síndrome cerebrais orgânicas, quando de natureza visual, ou um quadro de delirium tremens, quando de natureza tátil. Já as alucinações auditivas, especialmente as de vozes de comando, são mais características dos transtornos do espectro da esquizofrenia.

Estimativa do Risco de Violência

Nesta etapa, é importante avaliar história de violência prévia, que é um fator de risco notável. Ademais, abuso de substâncias pode associar-se com maior risco, assim como a intoxicação aguda. Há, ainda, fatores genéticos possivelmente implicados, como o poliformismo Val158Met do gene COMT (catecol-O-metiltransferese), poliformismo esse que acarreta maiores níveis dopaminérgicos na fenda sináptica.

Condutas para o Paciente Agressivo e/ou Agitado

No manejo da agitação e agressividade, os principais objetivos são: reduzir o sofrimento do paciente, o risco de dano ao próprio paciente e a terceiros e auxiliar o paciente no manejo de suas emoções.

Medidas Não Coercivas

O tratamento não coercivo é, com frequência, insuficiente no manejo desses quadros. No entanto, essas medidas devem sempre ser adotadas, ainda que se façam intervenções coercivas simultaneamente.

As medidas se dividem em dois grandes grupos: as intervenções comportamentais e ambientais e o desescalonamento verbal. Dentre as intervenções ambientais, destacam-se: o preparo da equipe de saúde, a disponibilidade de equipe de segurança, a remoção de objetos potencialmente perigosos do ambiente e a redução dos estímulos externos. As medidas de desescalonamento verbal, por seu turno, baseiam-se em respeitar o espaço pessoal do paciente e evitar o confrontamento direto de suas ideias, pensamentos e crenças.

Medidas Coercivas Não Farmacológicas

A principal medida coerciva não farmacológica é a contenção física. Aqui, em que pese o tabu acerca do tema, é importante relembrar que a contenção é um ato que deve ser prescrito sempre que necessário para preservar a integridade física do paciente ou de terceiros.

Quando realizada, deve-se observar alguns critérios. A contenção mecânica deve ser realizada por equipe de cinco membros e apenas o médico assistente deve se comunicar com o paciente, explicando de maneira clara o procedimento que está sendo realizado. As faixas de contenção devem ser de material resistente e, por vezes, uma faixa torácica adicional pode ser utilizada. O paciente sempre deve ser contido em decúbito dorsal com a cabeça elevada e membros em posição que permita acesso venoso. Por fim, a contenção deve ser desfeita tão logo se obtenha o controle comportamental adequado.

Medidas Coercivas Farmacológicas

As medidas farmacológicas para o manejo da agressividade e agitação, no ambiente da emergência, consistem em uma tranquilização rápida. Dentre os fármacos mais utilizados, destacam-se os antipsicóticos e os benzodiazepínicos, que devem sempre priorizar a administração oral.

Antipsicóticos Típicos

Os medicamentos dessa classe têm ação rápida em acalmar o paciente e esse efeito é atingido, com frequência, antes da redução dos sintomas psicóticos propriamente. Os antipsicóticos típicos são muito utilizados pela sua ampla disponibilidade e baixo custo.

Nessa classe, destaca-se o uso do haloperidol que, por sua alta potência, exerce um bloqueio em D2 maior, com menos interferência nos demais receptores. A associação com prometazina é vantajosa, pois potencializa a sedação evita os efeitos extrapiramidais, que ocorrem em 10% dos pacientes tratados com haloperidol intramuscular.

Destaca-se, ainda, a clorpromazina, que por ser de baixa potência oferece um perfil mais sedativo e é tão eficaz quanto o haloperidol, mas deve ser usada com cautela pelo seu risco de hipotensão súbita e efeitos anticolinérgicos, que podem ser especialmente importantes em pacientes idosos.

Antipsicóticos Atípicos

Os compostos dessa classe acarretam menos efeitos extrapiramidais, mas não estão tão amplamente disponíveis e possuem elevado custo. De modo geral, apresentam eficácia semelhante àquela do haloperidol.

A olanzapina é tão efetiva quanto o uso e haloperidol com prometazina, mas seus efeitos são menos duradouros. No Brasil, a droga está disponível em formulações oral e intramuscular.

Outra alternativa é a ziprasidona, também disponível para aplicação intramuscular, mas tende a fazer uma alteração do intervalo QT de maneira mais importante que a olanzapina.

Benzodiazepínicos

O midazolam, administrado intramuscular, oferece sedação mais rápida que a combinação haloperidol+prometazina, mas seu efeito é menos duradouro.

Lorazepam é uma alternativa usada com frequência, especialmente pelo seu baixo potencial de interação medicamentosa, mas se mostrou menos eficaz que a combinação haloperidol + prometazina.

Por fim, o diazepam se mostra como alternativa viável para casos refratários, mas não deve ser administrado por via intramuscular por sua absorção errática.

Para todas as drogas da classe dos benzodiazepínicos é importante que seu uso seja feito somente naqueles serviços que tenham suporte clínico disponível e acesso à flumazenil, para a eventualidade de se precisar reverter os efeitos das drogas no caso de depressão respiratória. Essa observação é ainda mais importante no caso da administração de diazepam endovenoso.

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