Carreira em Medicina

Caso Clínico: Pré-eclâmpsia | Ligas

Caso Clínico: Pré-eclâmpsia | Ligas

Compartilhar
Imagem de perfil de Comunidade Sanar

Anamnese

Identificação e Queixa Principal

Paciente do sexo feminino, 30 anos, negra, professora, natural e procedente de Salvador-Bahia, procura a unidade de pronto atendimento gestando 35 semanas, com queixa de cefaleia de intensidade forte e constante, acompanhada de náuseas e visão turva e escurecida há 5 dias. 

História da Moléstia Atual

Relata dor em região frontal, de grande intensidade, com pródromos geralmente com escotomas que duram cerca de 30 minutos, hemicraniana direita, de qualidade latejante associada com náusea, fotofobia. Paciente afirma gestação sem intercorrências prévias, com realização de pré-natal na unidade básica de saúde – 6 consultas conforme preconizado pelo MS – G1P0A0, relata que os sintomas surgiram de forma abrupta e que não tiveram fator desencadeantes, nega febre, dor retroorbitária. Relata oligúria e retenção urinária e afirma náuseas no momento do atendimento.

Antecedentes

Afirma ter diabetes controlada diagnosticada há 5 anos, com uso diário de metformina – 1 comprimido de 850g 2 vezes ao dia – sendo alterado para insulina no inicio da gestação. Nega hipertensão arterial e outras doenças. Nega fator de melhora, e piora dos sintomas. Nega alergias.

Exame Físico

Ao exame físico, a paciente apresentou os seguintes sinais vitais: TA 160/90 mmHg, FC: 110bpm, FR: 22irpm, TC: 36,7ºC, Sat.O2 98%. Regular estado geral, anictérica, acianótica, lúcida e orientada no tempo e no espaço, taquipneica, taquicárdica, afebril e hidratada. Redução da acuidade visual e edema em MMII +++/4.

  • Aparelho respiratório: sem demais achados;
  • Aparelho cardiovascular: apresenta dispneia aos mínimos esforços, taquicardia, BN2T sem sopros.
  • Abdome: compatível com gravídico de 35 semanas, com altura uterina de 35 cm, ruídos hidroaéreos presentes, sem cicatrizes, sem herniação. Fígado e baço não palpável e abdome indolor a palpação superficial e profunda. Traube livre.
  • Na genitália externa, sem lesões, verrugas e secreções uretrais e vaginais. Giordano negativo.

Exames Complementares

Exames Laboratoriais

Ao realizar os exames laboratoriais:

  • Hemograma apresentava uma leve anemia ( Hb < 11 g/ dL) – Nega uso de sulfato ferroso na gestação;
  • Plaquetas (< 100.000);
  • Creatinina sérica (> 1,1 mg%0);
  • Ácido úrico ( > 4,5 mg/dL)
  • Alanina Transaminase (ALT) e Aspartato Transaminase (AST), respectivamente 87 U/L e 75 U/L;
  • Fosfatase Alcalina (260 U/L);
  • No sumário de urina foi obtido um quadro de proteinúria ( > 2 g/24h).

Exames de Imagem

Além dos exames laboratoriais foram feitos exames de imagem uma USG obstétrica, onde se encontrou uma alteração uteroplacentária caracterizada por um crescimento intrauterino restrito, com Doppler umbilical alterado.

Suspeita e Conduta

Com o quadro clinico – sintomas do SNC e hipertensão arterial – e com os exames laboratoriais – proteinúria, aumento dos valores de ALT e AST e creatinina elevada – foi dado o diagnóstico de pré-eclâmpsia para essa paciente que foi admita nesse hospital. Iniciou-se a terapia anti-hipertensiva, preventiva anticonvulsivante.

Discussão     

  1. Quais são os diagnósticos diferenciais para o caso de pré-eclampsia?
  2. Quais são as complicações mais severas de um quadro de pré-eclâmpsia?
  3. Quais os medicamentos são utilizados na terapia anti-hipertensiva e anticonvulsivante?
  4. Após 24h e estabilização da paciente qual seria a melhor conduta?
  5. Quais são as indicações para a interrupção da gestação?

Respostas

Quais são os diagnósticos diferenciais para o caso de pré- eclâmpsia?

São considerados possíveis diagnósticos diferenciais, encefalopatia hipertensiva, epilepsia, tumores cerebrais, doença trofoblástica gestacional, doenças metabólicas (hipoglicemia, hiponatremia).

Quais são as complicações mais severas de um quadro de pré-eclâmpsia?

Essas complicações são divididas de acordo com o sistema afetado:

  • Sistema Nervoso Central: Eclâmpsia, cegueira cortical, deslocamento de retina, AVC. Todas elas estão relacionadas a manutenção da pressão arterial elevada. No caso acima se a paciente não receber a conduta antihipertensiva adequada no tempo adequado, por já possuir sinais clínicos neurológicos, podem cursar com essas complicações. 
  • Cardiorrespiratório: HAS grave não controlada momentânea, SO2 < 90%, edema pulmonar, isquemia miocárdica ou infarto. Todas elas relacionadas a descompensação da pressão arterial, assim como as complicações do SNC.  
  • Hematológico: Necessidade de transfusão de qualquer hemoderivado. Em relação a condições adversas provocadas: plaquetopenia, conforme o caso acima, visto que a contagem estava abaixo de 100.000. Além do fato da paciente ser uma gestante, ou seja, ela tem uma anemia fisiológica.
  • Renal: Insuficiência renal aguda, necessidade de dialise, levando em consideração que essa paciente está passado por um estado descompensado dos eletrólitos de seu organismo, podendo levar a uma insuficiência renal aguda transitória ou não.
  • Hepático: Hematoma Hepático com ou sem ruptura.
  • Feto-placentário: Descolamento prematuro de placenta, morte fetal. Já que teremos uma alteração nas artérias que estão envolvidas no suporte sanguíneo nessa placenta, assim acarretando alterações como a DPP.

Quais os medicamentos são utilizados na terapia anti-hipertensiva e anticonvulsivante?

A terapia anti-hipertensiva deve começar com a nifedipina – 10 mg – (VO), ou pode ser utilizado também como segunda escolha a hidralazina ou por via intravenosa ou por via intramuscular. Lembrando que o Nitroprussiato de sódio só deve ser utilizado em caso de encefalopatia hipertensiva ou uma crise hipertensiva não responsiva aos tratamentos.

Já a terapia anticonvulsivante deve-se utilizar o sulfato de magnésio, começando com uma dose de ataque de 4g (IV) EM 5/ 10 min, depois indo para uma dose de manutenção (IV) de 0,6-2 g/h (IV) continuamente, e por fim uma dose de  manutenção (IM) que seria 10 mL a 50% no quadrante superior externo da nadega a cada 4 horas.

No caso da paciente, portanto foi ministrada, para a estabilização hemodinâmica somente Nifedipina, já que ela não apresentou encefalopatia hipertensiva, tampouco crise hipertensiva ou convulsões. Lembrando que a encefalopatia hipertensiva caracteriza-se por cefaléia intensa generalizada, decorrente de níveis pressóricos maiores ou iguais a 180/120mmHg seguindo-se alterações da consciência, vômitos e alterações neurológicas como hemiparesia, convulsões locais e generalizadas e disfasia. Já a crise hipertensiva é definida pela pressão sistólica acima de 180 mmHg ou quando a sistólica está acima de 110mmHg.

Após 24h e estabilização da paciente qual seria a melhor conduta?

Após as 24h e a estabilização da paciente deve-se decidir se será utilizada a conduta conservadora ou será optado pela interrupção da gestação. Para que a decisão de interrupção da gestação seja tomada diversos fatores como a idade gestacional, as condições da UTI neonatal, o grau de prometimento materno e fetal devem ser consideradas. Porém caso a conduta Conservadora seja adotada a paciente permanece internada e deve-se acompanhar o quadro da paciente o mais próximo possível para que a gestação chegue ao seu final de uma forma segura.

Quais são as indicações para a interrupção da gestação?

Essas condições são divididas em maternas e fetais.

As maternas são:

  • Síndrome de HELLP;
  • Eclâmpsia;
  • Edema pulmonar;
  • PA sem controle – mesmo com a administração de medicamentos –
  • Suspeita de DPP;
  • Inicio do trabalho de parto.

Já as condições fetais são:

  • Crescimento fetal abaixo do esperado;
  • Desacelerações fetais tardias;
  • Morte fetal;
  • Suspeita de DPP;
  • Início do trabalho de parto.

Links Relacionados

  1. Tudo o que você precisa saber sobre pré-eclâpsia
  2. Distúrbios Hipertensivos da Gestação
  3. Curso de Obstetrícia do Sanarflix