Definição e Epidemiologia

• Sepse é definida como uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica relacionada a infecção documentada ou presumida.
• Sepse grave: sepse associada à hipoperfusão tecidual, hipotensão ou disfunção orgânica (cardiovascular, neurológica, renal, respiratória, hepática, hematológica, metabólica).
• Choque séptico: sepse associada à hipotensão que persiste após ressuscitação volêmica e que necessita de drogas vasopressoras ou na presença de hiperlactatemia

No mundo os índices de mortalidade por Sepse diminuíram consideravelmente nos últimos 20 anos, porem essa patologia representa ainda cerca de 750 mil casos/ano nos EUA, correspondendo a cerca de 2% das internações hospitalares e 10% das internações em UTI. No Brasil, segundo os dados do DataSUS, ocorrem cerca de 15 mil óbitos/ano e cerca de 85 mil internações/ ano. 

Fisiopatologia

A fisiopatologia da sepse envolve diversos mecanismos que confluem a partir da exposição do organismo a algum patógeno ou suas toxinas, desencadeando uma resposta imune mediadas por citocinas, ativando neutrófilos, plaquetas e monócitos que geram a inflamação e danos aos tecidos do organismo. Essa resposta descontrolada lesam o endotélio vascular causando a pioram na perfusão devido a vasoconstricção, o que contribui para uma maior ativação das vias inflamatórias, tornando os mecanismos da sepse um ciclo vicioso.

Alguns microrganismos já foram associados com uma maior predisposição ao quadro de sepse, como por exemplo Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae que são bactérias gram positivas bastante comum na pele e no ambiente. Além das bactérias gram positivas, existem os microrganismos gram negativos e os fungos como agentes que frequentemente causam quadros de choque séptico.

RESPOSTA IMUNE E INFLAMAÇÃO

O mecanismo de defesa contra patógenos está organizado em respostas imunes inatas (receptores toll-like) e respostas imunes adaptativas ou especificas. Moléculas de superfície de bactérias Gram-positivas (peptideoglicanos) e lipopolissacarídeos (LPS) de bactérias Gram-negativas ligam-se aos receptores toll-like em monócitos, macrófagos e neutrófilos, que culminam com a transcrição de várias citocinas, como o TNF-α e a interleucina-6 (IL-6). Respostas imunológicas especificas ou adaptativas são especificas para cada tipo de microrganismo, amplificando a resposta imune inata. Linfócitos B produzem imunoglobulinas, existe ativação do sistema complemento, linfócitos TH1 secretam citocinas pró-inflamatórias (TNF-a, IL-1b) e linfócitos TH2 secretam citocinas anti-inflamatórias (IL-4, IL-10). A ativação de uma extensiva rede de mediadores pró-inflamatórios pelo sistema imune inato tem papel significativo na progressão do choque, além de desempenhar papel fundamental para a lesão e disfunção de órgãos nessa situação. Naqueles que sobrevivem ao insulto inicial, segue-se uma forte resposta compensatória de características imunossupressoras, aumentando a predisposição a infecções secundarias e que contribuem para a alta mortalidade dos pacientes que tiveram choque séptico. Essa imunossupressão inclui a mudança de fenótipo do linfócito T (de TH1 para TH2) e a apoptose de linfócitos B, linfócitos T CD4+ e células do epitélio intestinal e pulmonar.

Quadro clínico

O quadro clínico de sepsemia normalmente está relacionado incialmente com a resposta inflamatória sistêmica.

Taquicardia: ocorre precocemente e muitas vezes taquicardia sem causa aparente deve sugerir sepse, embora, existam muitas outras causas.

Hipoxemia (oximetria de pulso)

Taquipneia: a taquipneia costuma ocorrer precocemente.

Febre ou hipotermia, é importante medir a temperatura corporal interna por via retal ou cateter esofágico, pois a temperatura da pele e oral podem estar falsamente baixas devido a vasoconstricção

Oligúria: e um dos achados precoces da hipoperfusão induzida pela sepse e a medida do debito urinário pode ajudar a guiar a reposição volêmica.

Aumento do tempo de reenchimento capilar > 2s (ou achados de má-perfusão periférica)

Diagnóstico

Não existe um exame laboratorial específico para o diagnóstico de sepse, sendo assim os exames laboratoriais possuem a função de demonstrar a presença de inflamação que associado aos sinais e sintomas apresentados pelo paciente confirmam o diagnóstico de sepsemia.

ACHADOS LABORATORIAIS

• Leucocitose (> 12.000/mm3).
• Leucopenia (< 4.000/mm3) e mais frequente em infecções graves, imunossupressão, implicando um pior prognostico.
• Contagem leucocitária normal com mais de 10% de formas imaturas.
• Níveis plasmáticos de proteína C-reativa aumentados 2 vezes do normal.
• Níveis plasmáticos de procalcitonina aumentados 2 vezes do normal.

Avaliação fisiológica, inflamatória e de lesão orgânica

• Ureia e creatinina.
• TP, TTPA, fibrinogênio e D-dímeros.
• AST, ALT, bilirrubina.
• Gasometria arterial.
• Lactato (arterial ou venoso central) excelente indicador de gravidade e mortalidade, assim como sua queda indica um melhor prognóstico. Agora, a meta e normalizar os valores de lactato em 6 horas.
• Proteína C reativa ou procalcitonina.
• Exames de imagem: podem ser uteis na identificação do local da infecção (identificação de coleções abdominais, colecistite, colangite, entre outras).

Tratamento

• Acesso venoso, suplementação de O2 e monitorização: reposição volêmica inicial com 30mL/Kg de pesa de solução cristaloide (preferência para ringer lactato), nas primeiras 03 horas, administrada em bolus, em infusão rápida.
• Antibioticoterapia de amplo espectro (metronidazol ou ceftriaxone), na primeira hora de admissão, preferencialmente após a coletas das culturas; direcionar a antibioticoterapia depois de isolar o agente etiológico e reavaliar diariamente.
• Manutenção da pressão arterial média (PAM) ≥ 65mmHg, se necessário, utilizar drogas vasopressoras: noradrenalina 0,05 -2 µg/Kg/min diluída.
• Corticoterapia em casos de choque refratário: Hidrocortisona, 200mg/dia, durante 07 dias.
• Transfusões de hemácias: pacientes com nível de hemoglobina ≤ 7g/dL.
• Manter glicemia sérica < 180mg/dL, se houver necessidade, utilizar insulina de ação rápida de acordo com a necessidade do paciente e evitar a hipoglicemia.
• Profilaxia de úlcera de estresse em pacientes em ventilação mecânica > 48 horas, coagulopatia ou choque: ranitidina 50 mg EV 8/8 horas ou omeprazol 40 mg EV 1 vez ao dia.
• Profilaxia de trombose venosa profunda (TVP): enoxaparina 40 mg SC 1 x/dia ou heparina 5.000 U SC 3 x/dia.