Apendicite aguda é a inflamação do apêndice causada por uma obstrução repentina da sua luz. Essa condição pode evoluir para perfuração do órgão e infecção da cavidade abdominal.
A apendicite aguda é uma das causas mais comuns de abdome agudo cirúrgico no mundo. Dados dos EUA apontam para mais de 250.000 apendicectomias realizadas no país por ano, com incidência predominante em homens em relação às mulheres. As faixas etárias mais acometidas são até a segunda ou durante a quarta década de vida.
Por que o apêndice inflama?
O apêndice é um órgão tubular encontrado no início do intestino grosso, com comprimento variável de 2 a 20 cm e entre 7 a 8mm de diâmetro em sua luz.
A apendicite aguda ocorre por uma obstrução em alça fechada na sua parte luminal, geralmente causada por uma hiperplasia linfoide – mais associada a pacientes jovens – ou em decorrência de fecalitos – mais comum em idosos. Outros fatores menos frequentes são tumores e corpos estranhos.
A posição anatômica do apêndice também é variável, sendo mais comum a sua apresentação retrocecal, cuja curvatura para trás do intestino inclusive auxilia na sua obstrução.Além disso, a obstrução do apêndice acarreta num aumento da sua pressão luminal – que pode chegar a 65mmHg – o que gera inicialmente uma congestão venosa e consequente ingurgitação e aumento do tamanho do órgão.
Dilatado, o apêndice gera compressão arterial que levará à isquemia e necrose local, caso não haja tratamento em tempo hábil. A principal complicação da apendicite aguda é a perfuração do órgão – apendicite supurativa – ocasionando infecção na cavidade abdominal por liberação da sua microbiota, podendo evoluir para sepse e até morte.
Quadro Clínico de apendicite aguda
A apendicite aguda pode iniciar com um quadro de anorexia, seguida de náuseas, vômitos e dor abdominal difusa.
A dor característica em fossa ilíaca direita só aparece posteriormente, habitualmente em torno de 12 horas, quando o abdômen inflamado encosta no peritônio parietal. Ademais, a evolução do quadro cursa com febre, leucocitose e, por volta de 48h após o início dos sintomas, presença de massa palpável em fossa ilíaca direita em decorrência da formação de um abscesso pós-perfuração do órgão.
A localização da dor pode variar de acordo com a posição anatômica do apêndice. Nesse sentido, quadros que se assemelhem à apendicite aguda, porém cursem com dor localizada em outro quadrante do abdômen, devem ser inicialmente investigados como tal, uma vez que a decisão terapêutica para essa patologia deve ser rápida.
Diagnóstico de apendicite aguda
A suspeita diagnóstica deve ser levantada a partir da história do paciente e investigada através de sinais semiológicos, sendo seu diagnóstico feito através da clínica. Além disso, exames complementares não são mandatórios para o diagnóstico, embora largamente usados.
Ao exame físico, o paciente pode apresentar dor à descompressão dolorosa da fossa ilíaca direita (sinal de Blumberg), dor em quadrante inferior direito à palpação do abdômen esquerdo (sinal de Rosving), dor durante a tosse (sinal de Dunphy), dor na fossa ilíaca direita à elevação do membro inferior direito completamente esticado (sinal de Lapinsky), dor à extensão e abdução da coxa direita (sinal do Psoas) ou dor à flexão e rotação interna da coxa (sinal do Obturador).
Os achados na anamnese e exames físicos podem ser analisados a partir da escala modificada de Alvarado, verificada abaixo:
Pacientes com valores abaixo de 4 nesse algoritmo não corroboram a suspeita de apendicite aguda. Pacientes com escala de 4 a 7 se beneficiam de investigação complementar, enquanto que para valores acima de 7 já seria indicado tratamento cirúrgico.
Tomografia de abdômen com contraste é o exame complementar indicado quando necessário. Este exame é capaz de apontar inflamação periapendicular com distensão da parede apendicular, ausência de gás no interior do apêndice e delimita coleções ou abscessos caso eles existam. Ademais, a TC pode elucidar diagnósticos diferenciais nos casos duvidosos.
Ultrassonografia não deve ser a primeira escolha de exame por ser examinador dependente e de difícil visualização em obesos ou inflamações extensas, embora seja largamente utilizado na prática.
Importante salientar também sobre os diagnósticos diferenciais de apendicite aguda que são, majoritariamente, a doença inflamatória pélvica, gravidez ectópica, gastroenterite, litíase renal e a linfadenite por infecção viral – em crianças.
Tratamento de apendicite aguda
O tratamento de apendicite aguda é sempre cirúrgico e deve ser indicado tão logo o diagnóstico seja estabelecido.
Em primeiro lugar, o padrão-ouro é a apendicectomia por videolaparoscopia, cirurgia menos invasiva e com menor potencial de agravos, especialmente em pacientes idosos. Suas contraindicações principais são a falta de material ou equipe treinada em cirurgia de vídeo ou suspeita de peritonite generalizada.
Uma outra opção, mais invasiva, é a laparotomia, cujas opções para apendicectomia consistem em duas técnicas definidas pela angulação da sua incisão no ponto de McBurney: linha reta (incisão de Davis Rockey) ou oblíqua (McBurney). O ponto de McBurney [número 1, na imagem abaixo] é situado entre o umbigo [número 2, na imagem abaixo] e a espinha ilíaca ântero-superior [número 3, na imagem abaixo]. Além disso, a incisão mediana só está indicada para avaliação integral da cavidade peritoneal.
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Mapa Mental de Abdome Agudo
