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Resumo de Hemorragia Digestiva Alta: definição, etiologia, sintomas, tratamento e mais!

O que é Hemorragia Digestiva?

Sangramento intraluminal originário do trato gastrointestinal (TGI). A hemorragia digestiva (HD) pode ser dividida em alta ou baixa dependendo da região em que ocorre o sangramento. O marco anatômico para definir se é alta ou baixa é o ligamento de Treitz (região anatômica que determina o fim do duodeno e início do jejuno). A HDA corresponde aos sangramentos que ocorrem antes desse ligamento.

HDA

A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma condição comum com incidência de 48-160 casos por 100 mil habitantes, que ocorre 2x mais em homens, aumenta com a idade e em locais com baixa condição socioeconômica. A HDA é responsável por 1 internação a cada 10.000 adultos por ano e a sua mortalidade varia de 10-14%.

Etiologia da HDA

Aproximadamente 80% dos casos não estão associados à hipertensão portal, e estão descritas abaixo as mais prevalentes:

  • Doença Ulcerosa Péptica: São lesões que ultrapassam a muscular da mucosa e tem diâmetro ≥ 0,5 cm. A hipercloridia sem o devido tratamento e com a exposição continuada a AINES, estresse e infecção por pylori, são os principais fatores associados a HDA nesses pacientes. A úlcera pode ser gástrica ou duodenal, sendo que o surgimento da gástrica está mais associado com o uso abusivo de AINES, ao passo que, a duodenal, com a infecção por H. pylori.
  • Síndrome de Mallory-Weiss: É a laceração da mucosa na junção gastroesofágica associada ao grande esforço para vomitar e por repetidas vezes, ocorrendo sangramento quando envolve o plexo venoso ou arterial esofágico. Ocorre mais em etilista e grávidas.

Outros causas menos frequentes são gastrite, esofagite (relacionada a DRGE que leva a lesão da mucosa esofágica pelo suco gástrico ácido), Lesão de Dieulafoy (erosão de vaso submucoso aberante gástrico que está relacionado com várias EDAs normais), neoplasias, angiodisplasias, fístula aortoentérica (mais comum após cirurgias de correção de aneurisma abdominal), hemobilia (sangramento da via biliar que geralmente ocorre após manipulação da via biliar) e hemosuccus pancreaticus (sangramento pelo ducto pancreático principal).

Cerca de 20% dos casos estão associadas a hipertensão portal e > 90% são por ruptura das varizes esofagogástricas. Em < 5%, a gastropatia hipertensiva portal é a causa.

Sinais e sintomas da HDA

  • História de hematêmese ou melena atuais ou prévias é o principal indício, porém 10% dos casos se manifestam com enterorragia.
  • Investigar fatores de risco:
    • Uso de medicamentos, especialmente AINES e anticoagulantes
    • Etilismo
    • Dispepsia ou doença ulcerosa péptica
    • Doença renal e hepática
    • Diagnóstico ou suspeita de neoplasia no trato gastrointestinal alto.
  • No exame físico, é importante realizar o toque retal, para pesquisar a presença de melena ou enterorragia, e aspiração com sonda nasogástrica.
    • Aspirado que apresente sangue ou material em “borra de café” confirma a HDA.
    • Aspirado limpo não exclui, porque o sangramento pode ter cessado espontaneamente ou pode ser duodenal com o piloro pode estar fechado no momento do procedimento.
    • Pesquisar a presença de massas intra-abdominais e linfonodo supraclavicular, que sugerem neoplasia, e sinais de hepatopatia, como ascite, icterícia, telangiectasias, eritema palmar, ginecomastia e circulação colateral na parede abdominal.

Como diagnosticar a HDA?

A endoscopia digestiva alta (EDA) possui alta sensibilidade, especificidade e baixa morbidade associada. O ideal é que seja realizada dentro das primeiras 24h quando o paciente estiver estável. Nos paciente com sangramento com melhora espontânea ou ativo que dificultem a visualização a EDA, é recomendado repetir 24h após o sangramento.

A ausência de sangramento não elimina HDA, mas a presença de conteúdo biliar sem sangramento, diz mais a favor de HDB.

A colonoscopia é o método diagnóstico para a HDB, porém sempre devemos descartar uma HDA.

Caso a EDA e a colonoscopia não consigam diagnosticar, dois métodos podem ser utilizados a depender do volume do sangramento:

  • Hemorragias leves (até 0,1 mL/min): estudo radioisotópico (cintilografia) que mapeia hemácias marcadas com tecnécio.
  • Hemorragias volumosas (> 0,5 mL/min): arteriografia permite identificar a localização, delinear a lesão e indicar a possível etiologia, principalmente divertículo e angiodisplasias, com possibilidade de tratamento.

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O tratamento

A prioridade é a estabilização hemodinâmica do paciente nos pacientes com sangramento agudo:

  • Perda de volume < 15% não apresenta hipotensão ou taquicardia. Obs.: pacientes em uso de betabloqueador e idosos podem não apresentar taquicardia, enquanto grávidas e crianças podem apresentar sintomas.
  • Taquicardia em repouso (> 100 bpm) e hipotensão postural, indicam uma perda de 15-30% do volume sanguíneo.
    • Ressuscitação volêmica com cristaloides até 2L, mais do que isso pode aumentar o sangramento ativo ou voltar a sangrar.
    • Pacientes que não melhoram, idosos e com sinais de falência orgânica, necessitam de concentrado de hemácias.
  • PAS < 90 mmHg, agitação, confusão ou letargia, com extremidades frias, indica choque hipovolêmico com > 40% de perda do volume sanguíneo.
    • Transfusão sanguínea com concentrado de hemácias.
    • Intubação orotraqueal eletiva é recomendada antes da endoscopia, em pacientes com choque hipovolêmico, hematêmese em curso, alteração do estado mental, comprometimento respiratório e para minimizar o risco de aspiração.

Realizar EDA precocemente (12h a 24h após admissão) após estabilização hemodinâmica e medidas iniciais.

É preciso monitorizar o paciente, solicitar exames laboratoriais, como tipagem sanguínea, prova cruzada, hemograma, coagulograma e função hepática. Aqueles com sangramento ativo e coagulopatia (RNI > 1,5) e/ou plaquetas < 50.000/mm3, devem receber plasma fresco congelado e/ou plaquetas. De modo geral, objetiva-se manter Hb > 7 mg/dL.

Hemotransfusões acima de > 10 U de concentrados de hemácia, devem ser repostos também plasma fresco, plaquetas e cálcio.

Estabilização hemodinâmica deve ser feita para todo paciente que chega com sangramento, porém temos o tratamento específico para a HDA:

Úlcera péptica – Tratamento clínico-endoscópico

  • Medicamentos que diminuam a acidez gástrica para aumentar a estabilidade do coágulo.
    • IBPs endovenoso: Omeprazol ou pantoprazol, 80 mg em bolus, manutenção com 8 mg/h durante 72 horas.
  • Análogos da somatostatina reduzem do fluxo sanguíneo esplâncnico e diminuem a secreção ácida, sendo útil para sangramentos ativos e estão aguardando a endoscopia ou cirurgia e aqueles em que a cirurgia está contraindicada.
  • A terapia endoscópica depende do classificação de Forrest:
    • Sangramento ativo:
      • Ia – Importante em jato
      • Ib – Menor
    • Sem sangramento ativo:
      • IIa – Vaso visível
      • IIb – Úlcera com coagulo aderido
      • IIc – Úlcera com manchas de hematina
    • Úlcera com base limpa

O tratamento endoscópico está recomendado em caso de sangramento ativo ou vaso visível com terapia combinada de epinefrina e termocoagulação. O uso de clipe hemostático é efetivo e pode ser utilizado combinado com os injetáveis e térmicos.

Úlcera péptica – Tratamento cirúrgico

Está indicado para pacientes que não respondem aos outros métodos, choque hipovolêmico e aqueles que necessitam de > 6 U de concentrado de hemácias.

Varicosa – Tratamento clínico-endoscópico

  • Profilaxia de peritonite bacteriana espontânea, complicação comum da HDA varicosa em pacientes cirróticos.
    • Norfloxacina 400mg, VO, 2x ao dia, 7 dias
    • Ciprofloxacina ou cefalosporina de 3a geração (Ceftriaxone 1g, IV, 1x ao dia)
  • Análogos da somatostatina e vasopressina:
    • Terlipressina – está associada a redução da mortalidade – 2-4 mg IV, em bolus, com manutenção de 1-2 mg de 4/4h, até hemostasia ou até 5 dias.
    • Somatostatina 250 μg, IV, seguida de infusão contínua de 250 a 500 μg
  • Escleroterapia endoscópica ou ligadura elástica (preferência): interromper o fluxo sanguíneo local.

Varicosa – Tamponamento com balão esofágico:

Aplica pressão direta sobre a variz sangrante e pode salvar vidas na impossibilidade de terapia endoscópica em pacientes instáveis e com sangramento volumoso.

Varicosa – TIPS:

Procedimento radiológico que cria um shunt entre a veia hepática e a veia porta intra-hepática, desviando o fluxo sanguíneo hepático e há rápido controle do sangramento.

Possui alta mortalidade entre os pacientes com doença hepática avançada e cardiopulmonar grave, sendo o shunt cirúrgico esplenorrenal é uma opção mais segura.

Varicosa – Profilaxia

  • Primária: Betabloqueadores e ligadura endoscópica nos vasos de médio a grosso calibre.
    • Propranolol 320 mg/d ou nadolol 80 mg/d no máximo.
  • Secundária: A associação de betabloqueador e ligadura é considerada mais efetiva, sendo preciso considerar shunt cirúrgico e TIPs nos casos de sangramento vigente.

Videoaula de HDA

Mapa Mental

Mapa mental de HDA - Hemorragia Digestiva Alta - Sanar Med

Referências bibliográficas

  1. Martins HS et al. Emergências clínicas: abordagem prática. 12a edição. São Paulo: Manole, 2017.
  2. E Benevides, I Borba, CH Santos. “Colonoscopy in the diagnosis of acute lower gastrointestinal bleeding.” Journal of Coloproctology4 (2016): 185-188.
  3. Bittencourt, Paulo L., et al. “Hemorragia digestiva alta varicosa: relatório do 1º Consenso da Sociedade Brasileira de Hepatologia.” GED gastroenterol. endosc. digSupl. 2 (2011).
  4. Medicina de emergências: abordagem prática / Herlon Saraiva Martins, Rodrigo Antonio Brandão Neto, lrineu Tadeu Velasco. –11. ed. rev. e atual. — Barueri, SP: Manole, 2017.
  5. TOWNSEND JUNIOR, Courtney et al. Sabiston Tratado de Cirurgia. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010

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