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Hipertensão Arterial Sistêmica: Resumo Completo com Mapa Mental

DEFINIÇÃO

A hipertensão arterial sistêmica é uma condição clínica multifatorial definida como uma pressão arterial sustentada maior ou igual a 140 mmHg sistólica e 90 mmHg diastólica. Está frequentemente associada a alterações de órgãos alvos, alterações metabólicas e altamente relacionada com a mortalidade cardiovascular e cerebrovascular.

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Além dos níveis pressóricos associados à hipertensão, é fundamental identificar os fatores de risco como alta ingestão de sal, alta ingestão de álcool, sedentarismo, obesidade e história familiar, eventos que estão diretamente associados ao aumento da hipertensão no mundo.

EPIDEMIOLOGIA

A hipertensão arterial é um problema de saúde pública no mundo todo. De acordo com a OMS mais de um bilhão de pessoas em todo mundo são hipertensas e cerca de 4 em cada 10 adultos com mais de 25 anos de idade tem hipertensão. Devido ao aumento das taxas de obesidade e o envelhecimento da população, é estimado que um terço da população tenha hipertensão até 2025. Atualmente cerca de 54% dos AVCs e 47% das doenças isquêmicas do coração no mundo são conseqüência da pressão arterial elevada.
FISIOPATOLOGIA

Em cerca de 90% dos pacientes com pressão arterial elevada não tem uma única causa reversível, por isso o termo Hipertensão Primária. Entretanto, a maioria desses pacientes apresenta comportamentos como consumo excessivo de calorias, sal, álcool e falta de atividade física, o que contribui para a hipertensão. Abaixo listamos os principais mecanismos fisiopatológicos atualmente identificados que estão envolvidos na gênese da hipertensão arterial:

DIAGNÓSTICO

A avaliação inicial do paciente com hipertensão inclui história clínica e exame físico para confirmar a elevação da pressão arterial e identificar os fatores de risco associados, alguma possível causa secundária e avaliar o risco cardiovascular.
Cerca de 90% dos pacientes são assintomáticos. Alguns podem apresentar cefaléia e tontura, que nem sempre estão associados a HAS. É fundamental a pesquisa de lesão de órgãos alvo (LOA), como os rins, os vasos e o coração e pesquisa de causas secundárias da hipertensão arterial. Na tabela abaixo listamos os principais sintomas das lesões dos órgãos alvos:

– MEDIÇÃO DA PA:

No consultório:

Recomenda-se, pelo menos, a medição da PA a cada dois anos para adultos com PA ≤ 120/80 mmHg, e anualmente para aqueles com PA > 120/80 mmHg e < 140/90 mmHg. Hipotensão ortostática deve ser suspeitada em pacientes idosos, diabéticos e naqueles em uso de medicação anti-hipertensiva.

Fora do consultório:

A PA fora do consultório pode ser obtida através da medição residencial da pressão arterial (MRPA), com protocolo específico, ou da monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) de 24 horas.

– EXAMES COMPLEMENTARES

Os exames complementares são fundamentais para a avaliação do paciente hipertenso, sobretudo aqueles com maior risco de lesão de órgão alvo. Os principais exames que devem ser solicitados de acordo com historia e exame físico são:

  • Sumário de urina;
  • Potássio plasmático;
  • Creatinina sérica;
  • Glicemia de jejum;
  • Colesterol total e frações;
  • Ácido úrico plasmático;
  • Eletrocardiograma.

CLASSIFICAÇÃO

Hipertensão:

  • Consultório: PAS ≥ 140 e/ou PAD ≥ 90 mmHg;
  • MAPA:
    •  Vigília: PAS ≥ 135 e/ou  PAD ≥ 85 mmHg;
    • Sono:  PAS ≥ 120 e/ou PAD  ≥ 70 mmHg;
    • 24 hrs:  PAS ≥ 130 e/ou PAD  ≥ 80 mmHg;
  • MRPA: PAS ≥ 135 e/ou PAD ≥ 85 mmHg;

 Pré-Hipertensão:

  • Consultório: PAS entre 121 e 139 e/ou PAD entre 81 e 89 mmHg;

Hipertensão Estágio 1:

  • PAS 140 – 159 mmHg PAD 90 – 99 mmHg;

Hipertensão Estágio 2:

  • PAS 160 – 179 mmHg PAD 100 – 109 mmHg;

Hipertensão Estágio 3:

  • PAS ≥ 180 mmHg PAD ≥ 110 mmHg
Hipertensão do Avental Branco: caracterizada por valores anormais da PA no consultório, mas com valores normais no MAPA ou MRPA.
Hipertensão mascarada: caracterizada por valores normais de PA no consultório, mas PA elevada no MAPA ou MRPA.

ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO

O risco cardiovascular deve ser avaliado em todo paciente hipertenso, pois auxilia na decisão terapêutica e no prognóstico. A estratificação do risco CV no paciente hipertenso pode ser baseada em duas estratégias diferentes:
– 1ª: o objetivo da avaliação é determinar o risco global diretamente relacionado à hipertensão. Nesse caso, a classificação do risco depende dos níveis da PA, dos fatores de risco associados, das LOAs e da presença de DCV ou doença renal.
– 2ª:  o objetivo é determinar o risco de um indivíduo desenvolver DCV em geral nos próximos 10 anos. Embora essa forma de avaliação não seja específica para o paciente hipertenso, pois pode ser realizada em qualquer indivíduo entre 30 e 74 anos, vale ressaltar que a HA é o principal fator de risco cardiovascular.

TRATAMENTO

O tratamento do paciente hipertenso inclui medidas não medicamentosas e uso de anti-hipertensivos, a fim de reduzir a PA e prevenir lesão de órgão alvo. Na maioria dos indivíduos é preconizado os dois tipos de tratamento, já que a adesão das medidas comportamentais a médio e longo prazo costumam ser mínimas. A decisão terapêutica deve ser baseada no nível da PA, presença de fatores de risco, lesão de órgão alvo ou doença cardiovascular.

  • A terapia não farmacológica deve ser tentada por 3 meses nos hipertensos com risco baixo e 6 meses nos hipertensos com risco moderado.
  • É fundamental acompanhar esses indivíduos para avaliar a adesão ao tratamento não farmacológico.
  • É preconizado iniciar o tratamento farmacológico nos casos de falta de adesão ou piora dos níveis pressóricos.
HIPERTENSOS ESTÁGIO 2 E 3 E/OU DE ALTO RISCO
  • Pacientes com PA maior ou igual a 160/100 mmHg e/ou portadores de risco cardiovascular alto, mesmo no estágio 1 devem iniciar imediatamente o tratamento medicamentosos associado ao não medicamentoso.
PA DE 130-139/85-89 mmHg
  • Nesses pacientes é preconizado o tratamento não medicamentoso.
  • O tratamento medicamentoso deve ser considerado nesses pacientes com história prévia de doença cerebrovascular ou com risco cardiovascular alto.
HIPERTENSOS IDOSOS
  • O mecanismo do aumento da PA mais comum nos idosos é o enrijecimento da parede arterial dos grandes vasos, condição comum nas idades avançadas.
  • Recomenda-se o inicio do tratamento farmacológico em idosos a partir de PAS ≥ 140 mmHg, desde que seja avaliado as condições gerais do indivíduo.
  • Nos pacientes com 80 anos ou mais, o limite para o inicio da terapia farmacológica aumenta para PAS ≥ 160 mmHg.
METAS PRESSÓRICAS
Hipertensos estágio 1 e 2, com risco CV baixo e moderado e HA estágio 3 < 140/90 mmHg
Hipertensos estágios 1 e 2 com risco CV alto < 130/80 mmHg

– TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO

Essa terapia envolve o controle ponderal, medidas nutricionais (controle do consumo de sódio, alimentação com fibras, ácidos graxos insaturados, oleaginosas, laticínios e etc), prática de atividade física, cessação do tabagismo, redução do consumo de alcóol e controle do estresse.

DIURÉTICOS

– TERAPIA MEDICAMENTOSA

Ação anti-hipertensiva: efeitos natriuréticos com diminuição do volume extracelular e redução da resistência vascular periférica.
Efeitos adversos: fraqueza, câimbras, hipovolemia, disfunção erétil, hipopotassemia, aumento do ácido úrico.
Observações: deve-se da preferência aos diuréticos tiazídicos ou similares (clortalidona, hidroclorotiazida e indapamida) em doses baixas. Usar os diuréticos de alça (furosemida e bumetanida) em casos de insuficiência renal e edema. Poupadores de potássio (espironolactona e amilorida) são usados em associação com tiazídicos.

AGENTES ALFA AGONISTA DE AÇÃO CENTRAL



Ação anti-hipertensiva: estímulo de receptores alfa 2 que estão envolvidos nos mecanismos simpatoinibitórios. Diminuem a atividade simpática e o reflexo dos barorreceptores contribuindo para bradicardia relativa; reduz níveis plasmáticos de renina e retêm fluidos.
Representantes: metildopa, clonidina, guanabenzo, monoxidina e rilmenidina.
Efeitos adversos: sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural e disfunção erétil. Metildopa pode provocar reações autoimunes como febre, galactorreia e disfunção hepática. Clonidina apresenta maior risco de efeito rebote com descontinuação.
Observações: uso de clonidina pode ser favorável em casos de hipertensão associada a síndrome das pernas inquietas, retirada de opioides, diarreia associada a neuropatia diabética.

BETA BLOQUEADORES



Ação anti-hipertensiva: diminuição do DC e secreção de renina com readaptação dos barorreceptores e diminuição das catecolaminas.
Representantes: propranolol, atenolol, metoprolol, carvedilol.
Efeitos adversos: broncoespasmo, bradicardia, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão psíquica, astenia e disfunção sexual.
Observações: os BB de primeira e segunda geração são contraindicados nos pacientes com asma, DPOC e bloqueio atrioventricular de 2 e 3º grau.

ALFABLOQUEADORES



Ação anti-hipertensiva: antagonistas competitivos dos receptores alfa 1 pós sinápticos levando a redução da RVP e do DC
Representantes: doxazosina, prazosina e terazosina.
Efeitos adversos: hipotensão sintomática na primeira dose, incontinência urinária.
Observações: efeito hipotensor discreto, usado em associação.

VASODILATADORES DIRETOS



Ação anti-hipertensiva: atuam diretamente relaxando a musculatura lisa arterial e levando a redução da RVP.
Representantes: hidralazina e minoxidil
Efeitos adversos: cefaléia, taquicardia reflexa e reação lúpus like.
Observações: Hirsutismo com monoxidil ocorre em cerca de 80% dos pacientes.

BLOQUEADORES DO CANAIS DE CÁLCIO



Ação anti-hipertensiva: redução da RVP devido a redução do cálcio intracelular. Existem 2 classes:
  BCC di-idropiridínicos: efeito vasodilatador predominante, com mínima interferência na frequência e na função sistólica, sendo, por isso, mais frequentemente usados como anti-hipertensivos.
BCC não di-idropiridínicos: menor efeito vasodilatador, e podem ser bradicardizantes e antiarrítmicos, o que restringe seu uso a alguns casos específicos
Representantes: BCC di-idropiridínicos (amlodipino, nifedipino, felodipino, nitrendipino, manidipino, lercanidipino, levanlodipino, lacidipino isradipino, nisoldipino, nimodipino). Não di-idropiridínicos (verapamil e diltiazem).
Efeitos adversos: edema maleolar, cefaléia, rubor facial, hipertrofia gengival.
Observações: em geral são usados como uma alternativa aos BBs quando esses não puderem ser utilizados, ou mesmo, em associação, quando em angina refratária.

INIBIDORES DA ECA



Ação anti-hipertensiva: a inibição da enzima conversora de angiotensina I, impedindo a transformação de angiotensina I em angiotensina II, de ação vasoconstritora.
Representantes: captopril, enalapril, ramipril, lisinopril.
Efeitos adversos: tosse seca, elevação da uréia e creatinina, hipopotassemia em pacientes com insuficiência renal e diabéticos.
Observações: retardam o declínio da função renal em pacientes com nefropatia diabética ou de outras etiologias. Seu uso é contra indicado na gravidez.

BLOQUEADORES DA ANGIOTENSINA



Ação anti-hipertensiva: antagonizam a ação da angiotensina II por meio do bloqueio específico dos receptores AT1, responsáveis pelas ações vasoconstritoras, proliferativas e estimuladoras da liberação de aldosterona, próprias da angiotensina I
Representantes: losartana, valsartana, candesartrana, olmesartrana, telmisartrana.
Efeitos adversos: são incomuns. Exantema raramente observado.
Observações: contra indicado na gravidez.

INIBIDORES DIRETOS DA RENINA



Ação anti-hipertensiva: clínico, promove a inibição direta da ação da renina com consequente diminuição da formação de angiotensina II.
Representantes: alisquireno.
Efeitos adversos: rash cutâneo, diarréia, tosse.
Observações: contra indicado na gravidez.


REFERÊNCIAS

Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 7ª Diretriz Bras=ileira de Hipertensão Arterial. Volume 107, Nº 3, Supl. 3, Setembro 2016.
GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina Interna. 24. ed. Saunders Elsevier, 2012.
Clínica Médica FMUSP, volume 2: doenças cardiovasculares, doenças respiratórias, emergências e terapia intensiva. – 2 ed. – Barueri, SP: Manole, 2016.

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