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Saiba reconhecer a Insuficiência Adrenal!

A insuficiência adrenal consiste na deficiência da produção hormonal pelas glândulas adrenais, podendo ser primária (doença de Addison) em que há disfunção ou destruição do córtex da adrenal ou secundária, por deficiência da produção de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) pela hipófise.

Os sintomas aparecem quando cerca de 90% do córtex foi destruído.

A insuficiência adrenal secundária é mais comum!

A forma primária é encontrada mais em mulheres entre 20-40 anos!

Nos EUA, as principais causas da doença de Addison nos adultos são a adrenalite autoimune (75-85%) e em seguida a tuberculose (20%). Já no Brasil a principal causa ainda é a tuberculose.

Nas crianças, a insuficiência adrenal primária é desencadeada principalmente pela hiperplasia adrenal congênita. A forma secundária normalmente é causada pelo uso de medicações glicocorticoides seguida de suspensão abrupta, pois esse tipo de medicação suprime a produção de ACTH pela hipófise.

Em 50 a 65% dos casos, a doença de Addison pode vir associada a outros distúrbios autoimunes endócrinos e não endócrinos (síndromes poliglandulares autoimunes).

Fisiopatologia

Para entender a fisiopatologia e o espectro de sintomas da insuficiência adrenal é necessário compreender o funcionamento destas glândulas e o papel dos hormônios produzidos por elas no metabolismo.

As suprarrenais são subdivididas em duas camadas, a medula e o córtex, sendo a primeira responsável pela produção de catecolaminas.

O córtex, por sua vez, é subdividido em três camadas: glomerulosa, fasciculada e reticular. A primeira produz a aldosterona enquanto as duas últimas são responsáveis pela produção de cortisol, sendo que todos estes hormônios são chamados esteroides, pois tem como precursor o colesterol.

O hipotálamo produz o hormônio liberador de corticotrofina (CRH) que estimula a síntese de ACTH pela hipófise, sendo que este último o responsável pelo controle da produção de cortisol. Ele também estimula a produção de androgênios (S-DHEA e androstenodiona) e de aldosterona de forma limitada, mas lembre-se de que o sistema renina-angiotensina é o principal agente influenciador da produção de aldosterona. O eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal faz uma alça de feedback negativo, de forma que o cortisol inibe a síntese de ACTH e CRH. Assim:

  • Situação 1: Quando há disfunção na produção de ACTH pela hipófise, há redução dos níveis séricos de cortisol, mas a aldosterona não é influenciada, visto que o sistema renina-angiotensina está íntegro. Esta disfunção hipofisária também pode influenciar os androgênios;
  • Situação 2: Quando há disfunção do córtex da adrenal, há uma redução tanto do cortisol como da aldosterona. Nesta situação, a hipófise tenta produzir mais ACTH para gerar um estímulo mais intenso na produção destes esteroides.

Na doença de Addison, devido a disfunção cortical adrenal, estamos diante da situação 1, enquanto que os casos de insuficiência adrenal secundária consistem na situação 2. Agora para entender a repercussão clínica nesses dois casos é necessário relembrar sobre o papel dos hormônios produzidos pela suprarrenal.

O cortisol exerce uma função glicocorticoide, regulando o metabolismo, o sistema cardiovascular e imunológico. Com relação ao metabolismo, o cortisol atua de forma catabólica e hiperglicemiante, auxiliando na geração de substratos para a gliconeogênese hepática e a glicogenólise e também agindo como contra-regulador da insulina.

Além disso, este hormônio também é um modulador do sistema imune e estimula a expressão de receptores para catecolaminas no coração e vasos sanguíneos, permitindo a resposta cardíaca durante a ativação adrenérgica.

A aldosterona é um hormônio mineralocorticoide, atuando na homeostase hidroeletrolítica. O principal local de atuação da aldosterona é no túbulo coletor, estimulando a reabsorção de Na+ e a secreção de K+ e H+.

 

Sinais e Sintomas

Os sinais e sintomas são inespecíficos, destacando-se:

  • Mal-estar geral;
  • Astenia;
  • Inapetência;
  • Perda de peso;
  • Queixas gastrointestinais: náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia
  • Hipoglicemia

Todos os sinais e sintomas supracitados são compartilhados pela insuficiência primária e secundária. Porém, alguns sintomas são mais sugestivos de cada uma das etiologias:

Insuficiência adrenal primária:

  • Hiperpigmentação da pele e mucosas: devido ao excesso de ACTH;
  • Hipotensão ortostática, hipercalemia e hiponatremia: devido à deficiência na produção de aldosterona;
  • Vitiligo

Insuficiência adrenal secundária:

  • Palidez cutânea na ausência de anemia
  • Amenorreia, diminuição da libido, impotência, pelos axilares e pubianos escassos, testículos de tamanho reduzido, puberdade retardada: disfunção hipofisária que pode influenciar na produção de andrógenos
  • Hipotireoidismo secundário
  • Cefaleia e sintomas visuais
  • Diabetes insipidus

A insuficiência adrenal aguda deve ser suspeitada quando há uma uma hipotensão resistente ao efeito de catecolaminas, ainda mais se associada a hiperpigmentação, vitiligo, escassez de pelos, hiponatremia ou hipercalemia.

Os casos agudos decorrentes de hemorragia adrenal ou trombose da veia adrenal devem ser pensados em pacientes com dor abdominal superior, rigidez, vômitos, confusão e hipotensão arterial.

O Diagnóstico

Exames laboratoriais:

  • Níveis séricos de cortisol: devem ser dosados entre 8 e 9 h da manhã, horário o qual os níveis deste hormônio são máximos. Quando a concentração plasmática é ≤10µg∕dL é muito sugestivo e entre ≤3-5µg∕dL é patognomônico de insuficiência adrenal.
  • Teste da estimulação do hormônio adrenocorticotrópico (ACTH): tem como objetivo avaliar a capacidade adrenal em sintetizar cortisol. Ele é um teste dinâmico que consiste na administração de ACTH sintético seguido da dosagem do cortisol sérico após 30 a 60 minutos.

Um pico de cortisol ≤18-20µg∕dL confirma o diagnóstico de insuficiência adrenal. Porém, uma resposta normal pode ser obtida quando há insuficiência adrenal secundária sem a atrofia glandular (deficiência parcial de ACTH).

  • Dosagem de Anticorpos Anticórtex Adrenal (imunofluorescência indireta): podem estar elevados na doeça de Addison autoimune.
  • ACTH sérico: na doença de Addison há uma elevação desse hormônio, superando normalmente o valor de 200 pg∕ml. Se o valor do ACTH estiver normal, pode ser também um caso de insuficiência secundária sem atrofia glandular, por isso é necessário avaliar a capacidade hipofisária de sintetizar este hormônio, através dos seguintes testes:
  1. Teste da tolerância à insulina: consiste na administração de insulina, para induzir um estado de hipoglicemia, o que leva normalmente a produção de CRH com consequente secreção de ACTH e cortisol. Assim, após 30 a 60 min os níveis séricos de cortisol são mensurados, sendo o normal um incremento >8 mg∕dl e um pico >18 mg∕dl, o que exclui a insuficiência adrenal. Porém, este teste é caro e contraindicado em pacientes com coronariopatias.
  2. Teste do glucagon: Semelhante ao teste da insulina, consistindo na administração de glucagon e posterior dosagem seriada dos níveis de cortisol. Trata-se de um teste mais seguro que o da insulina por apresentar menos efeitos colaterais.
  3. Teste da metirapona: a metirapona bloqueia a síntese do cortisol, impedindo a conversão do precursor 11-desoxicortisol em cortisol. A metirapona é administrada à meia-noite e na manhã seguinte são dosados o ACTH e o 11-desoxicortisol. Se não houver um pico destes dois, está confirmada a insuficiência adrenal secundária.

Outros testes que também podem ser realizados são a  dosagem dos níveis de TSH e anticorpos anti-tireoidianos. A dosagem de prolactina pode ser realizada já a hiperprolactinemia pode estar presente em alguns pacientes.

Outras anormalidades laboratoriais que podem estar presentes são a anemia, linfocitose, eosinofilia, basofilia, uremia e acidose metabólica. Os eletrólitos também devem ser avaliados, pois a hiponatremia e hipercalemia podem ser encontradas na insuficiência adrenal primária, enquanto que somente a hiponatremia na secundária.

Exames de imagem:

A Tomografia Computadorizada de abdômen é uma opção de exame de imagem para avaliar as adrenais, podendo ser normal ou apresentar aumento destas glândulas por tuberculose, infecções fúngicas, hemorragia ou doenças infiltrativas. A ressonância magnética da região hipotalâmica e hipofisária pode ser uma opção em casos de suspeita de tumores neste local.

Como tratar?

Pacientes sintomáticos devem ser tratados com hidrocortisona ou cortisona pela manhã e pela tarde. O objetivo é utilizar a menor dose possível para aliviar os sintomas do paciente, prevenindo o ganho de peso e a osteoporose. As drogas de escolha mais utilizadas são a prednisona (5mg pela manhã e 2,5 mg à tarde) ou a hidrocortisona (15 a 20 mg pela manhã e 5 a 10 mg à tarde).

Indivíduos com doença de Addison devem receber também fludrocortisona, que é um substituto da aldosterona, geralmente numa dose de 0,1 mg∕dia.

Em casos de insuficiência adrenal aguda deve-se administrar uma dose elevada de hidrocortisona intravenosa (100 mg em bolus seguido por uma infusão de 100-200 mg em 24h). Em pacientes com hipovolemia ou hiponatremia, a solução isotônica intravenosa deve ser ofertada.

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Referências Bibliográficas

  1. Castro, Margaret; Elias, Lucila. Insuficiência adrenal crônica e aguda. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 375-379, dez. 2003
  2. Oelkers W, Diederich S, Bahr V. Diagnosis and therapy surveillance in Addison’s disease: rapid adrenocorticotropin (ACTH) test and measurement of plasma ACTH, renin activity, and aldosterone. J Clin Endocrinol Metab. 1992 Jul. 75(1):259-64.
  3. Oelkers W. Adrenal Insufficiency. NEJM, 1206:1212, outubro, 1996.
  4. Robbins & Cotran. Patologia – Bases Patológicas das Doenças. 9ª edção, Elsevier, 2017.

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