Ciclo ClínicoInfectologia

Resumo de SEPSE com Mapa Mental

INTRODUÇÃO

Sepse é um conjunto de manifestações graves geradas por uma infecção. Configura diferentes estágios clínicos de um mesmo processo fisiopatológico, tornando-se um desafio para o médico devido a necessidade de pronto reconhecimento e tratamento precoce. Sendo assim, é fundamental que todos os profissionais de diferentes especialidades estejam aptos à reconhecer os sintomas e iniciar o manejo adequado.

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EPIDEMIOLOGIA

Ocorreu um aumento da incidência da sepse nos últimos anos devido a melhoria do atendimento na emergência fazendo com que mais pacientes sobrevivam ao insulto inicial, ao aumento da população idosa e dos pacientes imunossuprimidos, criando assim uma população susceptível para desenvolvimento de infecções graves e também devido ao crescimento da resistência bacteriana. A sepse é a principal causa de morte em UTIs não cardiológicas com elevada taxa de letalidade.

Nos EUA o número de casos de sepse é maior que 750 mil casos por ano, o que corresponde a 2% das internações hospitalares e cerca de 10% das internações em UTI. Os dados nacionais sobre sepse são escassos, porém alguns estudos mostraram que há uma elevada letalidade, sobretudo nos hospitais públicos. Um estudo de prevalência realizado em 230 UTIs brasileiras selecionadas aleatoriamente, aponta que cerca de 30% dos pacientes internados nessas unidades são por sepse grave ou choque séptico.

DEFINIÇÕES

  • SEPSE: disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção.
  • CHOQUE SÉPTICO: presença de sepse que mesmo com reposição volêmica adequada necessita de vasopressores para manter PAM ≥ 65 mmHg e mantêm um nível sérico de lactato > 2 mmol/L.

Após o lançamento do Surviving Sepsis Campaign (2016) ocorreram mudanças nas recomendações das definições e manejo da sepse. As diretrizes atuais priorizaram o diagnóstico da sepse clínica diminuindo o valor dos exames complementares. O conceito de Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) não é mais utilizado para o diagnóstico de sepse, mas suas informações podem ser utilizadas na pratica clínica para suspeitar de infecções em curso.

No quadro abaixo estão as principais mudanças do Sepsis-2 (2012) para o Sepsis-3 (2016).

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de sepse é feito através de scores padronizados: o SOFA e o qSOFA. O SOFA tem pontuação de 0 a 24 e utiliza parâmetros respiratórios, hematológico, hepático, cardiovascular, neurológico e renal e define sepse quando o paciente tem 2 ou mais pontos.


O SOFA utiliza muitos critérios laboratoriais, não sendo adequado para pacientes na emergência. Por isso foi desenvolvido o qSOFA que possui apenas 3 critérios: cardiovascular, neurológico e respiratório. Esse score não é suficiente para o critério de sepse, mas permite que seja feita uma suspeita para iniciar as condutas rapidamente. O que determina sepse é o SOFA maior ou igual a dois.

TRATAMENTO

A sepse é uma doença grave, por isso é fundamental que o tratamento seja feito imediatamente. O pacote de 3 e 6 horas definido não é mais utilizado, atualmente é feito o pacote de 1 hora como preconizado pelo Sepsis-3. São cinco intervenções que devem ser iniciadas na primeira hora:

  1. Medir o lactato (reavaliar a cada 2-4 horas)
    1. Marcador de hipoperfusão tecidual;
    2. Marcador prognóstico;
    3. Alvo terapêutico à queda de 20% em 2-6 horas ou <2mmol/L.
  2. Colher culturas
    1. Não atrasar a antibioticoterapia;
    2. Foco suspeito +  hemocultura;
  3. Administrar antibioticoterapia
    1. Amplo espectro;
    2. Guiada por provável foco infeccioso;
    3. Remover foco infeccioso
    4. Descalonar antibioticoterapia após resultado da cultura.
  4. Administrar cristaloides
    1. 30 ml/kg na primeira hora;
  5. Vasopressores para PAM > 65 mmHg
    1. Noradrenalina (droga de escolha)

– HIPOXEMIA E INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA: em caso de hipoxemia leve pode ser usado O2 suplementar (cateter, máscara); na hipoxemia mais acentuada pode ser tratada com cânula nasal de alto fluxo. Em casos mais graves pode ser necessário a intubação orotraqueal com ventilação mecânica pode ser necessária.

– CONTROLE DA GLICEMIA: insulina regular IV é indicada quando duas glicemias consecutivas são > 180 mg/Dl. Deve ser feita monitorização da glicemia capilar a cada 1-2 horas para evitar hipoglicemia (a meta é manter < 180 mg/DL).

– CORTICOSTEROIDE: o uso rotineiro não é mais indicado. Deve ser usado apenas em casos indicados (pacientes que necessitam de doses crescentes de adrenalina; forte suspeita de insuficiência renal aguda). Usar hidrocortisona 200 mg/dia.
FLUXOGRAMA


REFERÊNCIAS

Martins, HS, Brandão, RA, Velasco, IT. Emergências Clínicas – Abordagem Prática – USP. Manole, 12ª edição, 2018.

Oliveira, CQ, Souza, CMM, Moura, CGG. Yellowbook: Fluxos e condutas da medicina interna. SANAR, 1ª ed,    2017.

Instituto Latino-Americano para Estudos da Sepse Sepse: um problema de saúde pública / Instituto Latino-Americano para Estudos da Sepse. Brasília: CFM, 2015.

Dellinger RP, Levy MM, et. al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe  sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013.

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