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Rinoplastia: quais são as complicações mais comuns?

Rinoplastia: quais são as complicações mais comuns?

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A rinoplastia é considerada uma das operações estéticas mais desafiadoras, pois muitas variáveis ​​devem ser levadas em consideração para alcançar um ótimo resultado estético e funcional. Isso implica que as complicações estão sempre esperando na esquina.

É de suma importância conhecer as principais complicações menores e maiores relacionadas ao procedimento para poder preveni-las e tratá-las prontamente quando necessário. A rinoplastia é um procedimento delicado e difícil, que requer conhecimento anatômico preciso e importante experiência clínica.

No entanto, as complicações podem afetar tanto cirurgiões inexperientes quanto experientes. Assim, as complicações mais frequentes da rinoplastia devem ser conhecidas e prevenidas adequadamente quando possível.

Algumas complicações pós-operatórias são facilmente tratadas, enquanto outras requerem múltiplas cirurgias reconstrutivas e às vezes o restituito ad integrum (um resultado impecável) é impossível de obter. Portanto, a melhor terapia para as complicações é a prevenção. As complicações mais frequentes na rinoplastia são classificadas de acordo com sua natureza em traumáticas, respiratórias, estéticas, infecciosas ou vasculares.

Complicações traumáticas

Fratura da estrutura L ou da área K

Durante a rinoplastia, seja qual for a abordagem utilizada, duas regras fundamentais devem ser observadas:

  • Respeite a área de Cottle K, que é anatomicamente definida como a interseção dos ossos nasais, septo e cartilagens triangulares.
  • Preservar uma estrutura L dorso-caudal adequada para suporte.

A lesão dessas estruturas causa um suporte inadequado da pirâmide nasal e, com o tempo, causa colapso do dorso nasal e deformidade do peitoril do dorso espontaneamente ou após pequenos traumas. Uma estrutura em L dorso-caudal adequada de pelo menos 1 cm é necessária para suporte estrutural para evitar esse tipo de complicação.

A área K deve ser tratada com extremo cuidado na remoção da giba dorsal. A dissecção subperiosteal precisa é feita acima dos ossos nasais com um dissector Joseph. A redução incremental da corcunda dorsal com uma grosa ou osteótomos permite o controle da manobra e remove o tecido duro, evitando danos às cartilagens triangulares ou aos ossos nasais.

O tratamento das fraturas da estrutura em L do septo inclui o uso de enxertos expansores reconstrutivos robustos no segmento dorsal e enxertos de haste columelar no segmento caudal. Enxertos de cartilagem septal são preferidos quando disponíveis; caso contrário, são necessários enxertos de conchas ou cartilagens costais.

A reparação de danos na área K e descolamento triangular da cartilagem dos ossos nasais é mais complexa. Se sobrar um pequeno resíduo de cartilagem cefálica, é possível a recolocação das cartilagens triangulares com suturas não reabsorvíveis. Caso contrário, são feitos furos no osso nasal para ancorar os pontos das cartilagens triangulares. As suturas cirúrgicas permanentes (Nylon 4.0) são preferidas ao fio metálico de Kirchner, como proposto por outros autores, visto que a pele é extremamente fina nesta área e pode-se esperar maior incidência de infecção, irregularidades e translucidez transcutânea com esta última técnica .

Traumatismo dentário

A hipoanestesia dos incisivos centrais superiores e da pré-maxila palatina é frequentemente observada no pós-operatório de septorrinoplastia. Isso se deve ao fato de o nervo incisivo, antes de sair na cavidade oral pelo canal homônimo, situar-se na crista maxilar na base do septo nasal. Esta complicação surge frequentemente quando são realizadas luxações septais próximas à espinha nasal anterior, ressecções da cartilagem do septo nasal ou procedimentos de remodelação da espinha nasal anterior.

A resolução espontânea da hipoestesia é esperada para a maioria, e a sensibilidade é restabelecida em um período variável entre 1 semana e 6 meses. No caso de suporte vascular anormal de incisivos anteriores superiores ou raízes de dentes longos, é possível um dano direto aos incisivos centrais superiores; isso pode causar pulpite ou pigmentação anormal. A avaliação odontológica imediata e a terapia endodôntica são aconselhadas, se necessário, antes que ocorra a pigmentação intrínseca ou que terapias protéticas mais complexas e caras sejam necessárias.

Complicações intracranianas

As complicações intracranianas incluem fístulas rino-liquorais e anosmia. As fístulas rino-liquorais estão entre as principais complicações pós-rinoplastia.

Dado que a porção superior da cartilagem septal está diretamente adjacente à lâmina cribriforme do etmóide e é a continuação direta dessa estrutura, é aparente uma compreensão de por que essa complicação grave não é tão incomum.

A septoplastia é uma fase delicada do procedimento. Muitas vezes, os cirurgiões tratam o septo de forma agressiva, agarrando a porção óssea com uma pinça de Weil e tentando romper ou remover o tecido por meio de movimentos rotatórios. A prevenção das fístulas rino-liquorais consiste na dissecção precisa e delicada do septo, principalmente no que se refere à porção óssea superior. Antes de puxar um fragmento, é necessária dissecção e liberação adequadas. A sintomatologia clínica das fístulas rino-liquorais inclui rinorreia e cefaleia posicional. O diagnóstico é confirmado pela presença de beta-2 transferrina no líquido, especificamente no líquido cefalorraquidiano.

Tal complicação requer hospitalização, posicionamento de drenagem lombar por neurocirurgião e eventual correção de fístula nasal endoscópica multicamada.

Felizmente, a anosmia é muito raramente observada devido ao dano do bulbo olfatório. Mais frequentemente, esta condição é secundária a uma patologia obstrutiva nasal respiratória persistente.

Complicações orbitais

As complicações orbitárias relacionadas à septorrinoplastia são extremamente raras e incluem cegueira e epífora. A cegueira tem sido relatada em alguns casos e está relacionada a injeções de esteroides nos cornetos ou no dorso nasal. A etiopatogenia descrita envolve uma oclusão embólica da artéria central da retina. Outros casos devido a injeções de vasoconstritores no septo e cornetos, sendo a etiologia de uma resposta espástica na artéria central da retina, têm sido descritos.

Essas complicações infelizes são difíceis de prever e impossíveis de resolver. Por esse motivo, a prevenção é feita evitando a infiltração de esteroides nos cornetos e aspiração antes da injeção e injetando uma pequena quantidade no tratamento do dorso. A epífora é uma complicação extremamente rara após a rinoplastia. As osteotomias laterais são geralmente seguras se executadas de maneira padrão. A lesão dos ductos lacrimais é possível quando a direção da osteotomia está incorreta ou quando são utilizados instrumentos motorizados ou serras. É frequentemente confundido clinicamente com edema paralateronasal. A resolução espontânea é frequentemente verificada, embora casos esporádicos exijam dacriocistorrinostomia para resolução completa.

Complicações respiratórias

Disfunção da válvula nasal interna

A disfunção da válvula nasal interna é uma complicação frequente secundária à rinoplastia destrutiva da velha escola. A principal causa é a ressecção excessiva das cartilagens laterais durante a remoção da giba. O ângulo interno da válvula nasal é formado pela confluência do septo nasal medialmente e das cartilagens laterais externamente; seu valor normal é em torno de 15°.

Uma redução neste valor determina comprometimento no fluxo das vias aéreas. Mais grave do que uma ressecção excessiva das cartilagens triangulares é a cicatrização na área valvar interna devido à disjunção transmucosa do septo das cartilagens triangulares; felizmente, esta é uma técnica antiga e descartada. Pacientes com septo não desviado são encaminhados para tratamento de problemas respiratórios nasais graves. Além deste grave defeito funcional, uma deformidade dorsal em V invertido aparece após a resolução do edema cirúrgico devido ao colapso inferomedial das cartilagens triangulares.

O remédio para esse tipo de complicação é a colocação de um spreader enxerto, seja qual for o tipo (auto, mini ou clássico) e a origem (septo, concha ou costela). O detalhe técnico importante é colocar o enxerto de forma a elevar e reposicionar as cartilagens triangulares colapsadas e devolver a função da válvula nasal interna, aumentando a área de secção transversal.

Os spreaders clássicos são enxertos longitudinais colocados em uma bolsa subpericondrial e fixados às cartilagens triangulares e ao septo por meio de suturas não reabsorvíveis.

Os spreaders também permitem o endireitamento de um septo desviado cefálico, reconstrução de uma deformidade em teto aberto ou melhora das linhas estéticas dorsais.

Os enxertos auto-espalhadores são obtidos das cartilagens triangulares após dissecção da mucosa e, em seguida, cortados parcialmente e dobrados medialmente sobre si mesmos; esta manobra é muito difícil de realizar em casos secundários devido à sobre-ressecção prévia das cartilagens. Por outro lado, os enxertos mini-spreaders são obtidos da porção cefálica das cartilagens alares, mas devido às suas dimensões reduzidas raramente são úteis para reconstruções severas.

Perfuração do septo nasal

A etiologia da perfuração septal é diversa e pode ser iatrogênica, o que ocorre na maioria das vezes, devido ao abuso de cocaína, infecções, traumas e doenças granulomatosas. Na dissecção do septo subpericondrial, deve-se ter cuidado para não ultrapassar os retalhos mucopericondriais. É aconselhável começar pelo lado mais fácil para garantir integridade em pelo menos um lado. Quando ambos os retalhos de mucosa são danificados bilateralmente, uma perfuração septal iatrogênica será produzida.

A sintomatologia da perfuração septal inclui crostas, sangramentos recorrentes, assobios ou rumores inspiratórios e obstrução respiratória nasal. Quanto mais anterior for a perfuração, maior será o distúrbio associado.

A solução mais antiga para o problema foi o uso de botões septais de silicone, hoje menos populares entre os pacientes.

Diversas técnicas de reparo de perfuração septal foram descritas, sendo as mais eficazes de Kridel e Castelnuovo. Kridel descreveu uma abordagem aberta para o fornecimento de retalhos mucopericondriais deslizantes superior (da região da válvula nasal interna) e inferior (do assoalho nasal e corneto inferior). Castelnuovo relatou uma abordagem endoscópica para um retalho pedunculado de mucosa septal intranasal para as artérias etmoidais, que é girado para obter o fechamento do defeito. Ambas as técnicas garantem uma alta taxa de sucesso.

Seja qual for o caso, é adequado evitar a perfuração septal e, se verificado, levar tempo para reparar adequadamente os retalhos mucopericondriais. Alocar 10 minutos adicionais na cirurgia primária é melhor do que realizar 3 horas de cirurgia de revisão para fechamento da perfuração.

Disfunção da válvula nasal externa

A válvula nasal externa é uma área definida tridimensionalmente pela cabeça do corneto inferior, porção caudal das cartilagens triangulares, porção cefálica das cartilagens alares e septo. A fonte mais comum de disfunção pós-rinoplastia está relacionada à ressecção excessiva das crura laterais das cartilagens alares.

Essa condição é vista ocasionalmente quando se busca a todo custo uma tentativa de reduzir as dimensões da ponta do nariz, não deixando cartilagem alar suficiente para suportar a asa nasal.

O colapso alar nasal pode ser dinâmico se se manifestar apenas durante a inspiração (forçada ou não) ou estático em casos mais graves se verificado em repouso. A dimensão mínima da cartilagem alar a ser preservada varia de acordo com a consistência intrínseca da cartilagem e não é a mesma para todos os pacientes. No entanto, um mínimo de 4 a 5 mm deve ser mantido e as abordagens antigas e arriscadas devem ser evitadas.

Múltiplas técnicas têm sido descritas para tratar esta complicação, a saber, enxertos de espalhador alar, reposicionamento de crura lateral, enxertos de extensão alar, técnica de barril, enxertos de crura laterais e enxertos de ripa alar. Os enxertos alares em sarrafo são os mais utilizados, mas cada caso deve ser analisado individualmente e tratado de acordo com a técnica mais indicada.

Sinusite

A sinusite é rara como complicação pós-rinoplastia, mas pode se tornar aparente se houver condições predisponentes não reconhecidas.

O meato medial protegido pela concha média representa a via de drenagem comum para os ductos dos seios paranasais. Os seios etmoidais anterior, frontal e maxilar drenam todos neste nível.

As manobras de lateralização dos cornetos mediais são extremamente perigosas, pois podem causar fístulas rino-liquorais e comprometer a função normal dos seios paranasais.

Se houver condições predisponentes, a presença de concha bolhosa pode predispor o paciente à sinusite pós-rinoplastia. É aconselhável a avaliação pré-operatória de tomografias nasais e seios paranasais que fornecerão informações valiosas sobre desvio septal e hipertrofia de cornetos e identificar alterações sinusais aptas a serem tratadas durante a cirurgia por meio de cirurgia endoscópica sinusal funcional (FESS) para evitar essa complicação.

Complicações estéticas

Deformidade supratip (bico polly)

A deformidade pós-operatória da região supraponta nasal que assume forma convexa em relação ao dorso nasal pode ter duas origens: tecido cartilaginoso ou tecido cicatricial. Os bicos de polly cartilaginosos são causados ​​por uma ressecção insuficiente do terço inferior do septo dorsal nas proximidades do ângulo septal. Os bicos de tecido cicatricial, por outro lado, são mais frequentes em casos de pele sebácea e são decorrentes de cicatrizes hipertróficas do tecido subcutâneo da região supratip.

A prevenção das suprapontas cartilaginosas depende da avaliação meticulosa de uma relação adequada entre o dorso e a ponta nasal. Normalmente, a distância entre o nível dos pontos de definição da ponta e o ângulo septal é de cerca de 6 a 8 mm, mas é baseada na experiência do cirurgião para definir a magnitude.

As cicatrizes supratip são mais difíceis de prevenir. Devem ser evitados espaços vazios supratip que podem ser preenchidos com sangue e tecido cicatricial adicional.

O enfaixamento compressivo da área supratip por 4 a 5 semanas é de primordial importância para reduzir o espaço morto e prevenir a deformidade do bico de polly de cicatrizes.

O remédio para cicatrizes supratip é baseado em injeções locais de esteróides; eles são muito eficazes se feitos corretamente em relação ao tempo e à modalidade. O acetonido de triancinolona (Kenacort, suspensão injetável de 40 mg/ml) é o esteroide de escolha. A dosagem deve ser de 1 a 2 mg de triancinolona aplicada precocemente (2 a 3 semanas após a cirurgia) se for percebida uma tendência à deformidade da supraponta e não repetida antes de um intervalo de 2 meses. O efeito da terapia é observado nos 2 meses seguintes após a injeção. As injeções devem ser em plano profundo e nunca intradérmica. A injeção superficial causa atrofia cutânea, telangiectasia, depressões, modificações de cor e visibilidade da cartilagem subjacente.

Suprapontas cartilaginosas e não responsivas com suprapontas cicatriciais são tratadas com cirurgia de revisão. Uma análise aprofundada da relação ponta-dorso e o uso de enxertos definidores de ponta (onlays e shields) são úteis para evitar a reincidência.

Irregularidades dorsais

O dorso nasal é a região mais propensa a surpresas inesperadas e indesejadas após uma rinoplastia. É muito difícil para o cirurgião garantir que nenhum desnível do dorso permaneça no final da cirurgia e que o resultado final seja suave e sem imperfeições na maioria. No entanto, meses ou anos após a cirurgia, é difícil encontrar um nariz operado que não apresente algumas irregularidades dorsais, pelo menos à palpação. A razão para isso é que o edema cirúrgico irá esconder pequenas irregularidades e mascarar uma avaliação adequada da suavidade do dorso à palpação. Com o tempo, à medida que o inchaço do tecido nasal desaparece, as irregularidades começam a aparecer.

As deformidades dorsais estão entre as causas mais comuns de rinoplastia de revisão. Ocorrem principalmente por remoção excessiva ou inadequada da giba, fragmentos remanescentes após a remoção, ressecções assimétricas, modelagem ou fixação inadequada do enxerto e luxação.

A rinoplastia aberta pode reduzir a frequência dessas imperfeições, pois permite a visão direta do dorso. Outra dica para reduzir o percentual dessas complicações é realizar a palpação do índice dorsal com as luvas cirúrgicas umedecidas com soro fisiológico, aumentando a sensibilidade do cirurgião. A limpeza e lavagem profusa da área dorsal sob o envelope da pele antes da sutura é imperativa, pois elimina pequenos resíduos de cartilagem e fragmentos ósseos, evitando futuras irregularidades.

Evitar irregularidades dorsais em pacientes com pele fina ainda é muito difícil. Nestes casos, pode ser aconselhável usar materiais de aumento dorsal. Estes podem ser autólogos (fáscia temporal, enxerto de pericôndrio), heterólogos (membranas de pericárdio equino ou bovino) ou aloplásticos (Gore-Tex). Os materiais autólogos são preferíveis devido à menor incidência de infecções associadas a eles; no entanto, ao nível do dorso, o risco de infecção ou extrusão é muito pequeno mesmo para materiais não autólogos.

Desvios e irregularidades da ponta

Desvios e irregularidades da ponta estão entre as causas mais comuns de rinoplastia de revisão e são mais prevalentes na abordagem fechada. Incluem depressões, irregularidades, assimetrias e colapso das cruras laterais. Eles podem aparecer devido a técnicas defeituosas, ressecções excessivas ou assimétricas das cruras laterais, posicionamento incorreto do enxerto ou cicatrizes.

Outra condição particularmente antiestética é a alteração da projeção da ponta, seja hiperprojeção ou hipoprojeção. As deformidades da ponta do nariz geralmente se manifestam muito tempo após a cirurgia (1 ou 2 anos após). Na verdade, a ponta do nariz é a última região a inchar no pós-operatório.

A prevenção dessa complicação depende do conhecimento da mecânica de suporte da ponta e da teoria do tripé, bem como atenção para evitar técnicas disruptivas ou destrutivas. No entanto, os fatores mais importantes ainda são a perícia e o respeito às proporções estéticas que trarão bons resultados a longo prazo. A rinoplastia de revisão é certamente mais fácil e previsível se feita por meio de uma abordagem aberta, mas isso também depende das habilidades e experiência do cirurgião.

Necrose da pele

A necrose da pele nasal está entre as piores complicações que podem ocorrer durante uma septorrinoplastia. É causada principalmente por danos vasculares nos vasos que suprem a ponta do nariz. Raramente, pode se apresentar devido à compressão excessiva do curativo. Na maioria das vezes, surge após lesão nas artérias nasais laterais devido a um plano incorreto de dissecção ou após redução excessiva do tecido adiposo da ponta do nariz, na tentativa de reduzir seu tamanho.

Uma nova fonte de necrose cutânea de prevalência crescente é o uso pós-operatório de preenchedores dérmicos na pirâmide nasal, sulco nasolabial ou região paranasal para camuflar irregularidades. Esse resultado é verificado com mais frequência quando o preenchedor é aplicado com agulhas que podem causar dano direto ao vaso e oclusão intravascular ou compressão vascular indireta, comprometendo a vascularização da ponta.

Algumas regras devem ser respeitadas para evitar essa complicação:

  • Evite injetar preenchedores com agulhas afiadas (de preferência cânulas de ponta romba) em áreas paranasais.
  • Disseque os tecidos nasais aderidos à estrutura cartilaginosa sem ficar superficial.
  • Evite técnicas de desengorduramento da ponta do nariz ou reduza-a ao mínimo.
  • Evite curativos firmes e apertados, principalmente em casos de revisão.
  • Limite as ressecções em cunha alar sob a prega alar.

O tratamento da necrose da pele é muito complexo e varia desde abordagens conservadoras (como cicatrização de feridas por segunda intenção) até procedimentos complexos de reconstrução com retalhos locais, regionais ou livres. Qualquer que seja a abordagem, o tropismo e a elasticidade da pele são o objetivo principal antes de se pretender um reparo mais complexo. Este último procedimento pode ser realizado por meio de plasma rico em plaquetas e sessões de microlipoenchimento.

Complicações infecciosas

As infecções em rinoplastia não são frequentes, provavelmente devido aos mecanismos naturais de proteção da mucosa nasal. No entanto, a miríade de casos infecciosos pode ser muito vasta e vai desde pequenas celulites subcutâneas por suturas infectadas até trombose grave do seio cavernoso.

Infecções locais da pele ou mucosa são tratadas com antibióticos locais e sistêmicos. Os abscessos podem acometer o dorso, a ponta ou o septo, sendo o abscesso septal o mais perigoso, devendo ser prontamente drenados; o abscesso septal pode surgir a partir de um hematoma septal não diagnosticado que pode evoluir para uma perfuração septal se não for tratado prontamente.

Febre alta, sinais meníngeos, náuseas, vômitos e hipotensão são sinais sugestivos de infecção grave, como trombose do seio cavernoso. Se houver suspeita do diagnóstico, os tampões nasais devem ser removidos imediatamente (principalmente se colocados vários dias antes) e as secreções devem ser enviadas para análise cultural e bacteriológica, sendo o germe mais frequente o Staphylococcus aureus. Os pacientes devem ser hospitalizados e antibióticos sistêmicos devem ser iniciados imediatamente.

A antibioticoterapia profilática na rinoplastia é um tema controverso, mas ainda assim altamente indicado pela maioria dos cirurgiões.

Complicações vasculares

Hematoma septal

O hematoma septal pode ocorrer secundariamente a trauma ou cirurgia e é uma complicação grave. Sua sintomatologia inclui obstrução nasal, dor e, ocasionalmente, febre. A rinoscopia anterior revela uma massa septal que oclui uma ou ambas as fossas nasais. A terapia imediata é indicada e consiste na drenagem do hematoma, tampões nasais para impedir a reincidência e antibioticoterapia adequada para evitar a transformação do abscesso.

Abscessos septais podem evoluir para necrose da mucosa e/ou cartilagem e perfuração septal variando em dimensão e localização de acordo com a infecção subjacente

Septal hematoma

Septal hematoma can occur secondary to trauma or surgery and is a serious complication. Its symptomatology includes nasal obstruction, pain and, occasionally, fever. Anterior rhinoscopy reveals a septal mass that occludes one or both nasal fossae. Immediate therapy is indicated and consists of hematoma drainage, nasal tampons to impede recidivism and proper antibiotic therapy to avoid abscess transformation.

Septal abscesses can evolve to mucosal and/or cartilage necrosis and septal perforation varying in dimension and location according to the underlying infection.

Epistaxe

O sangramento em pacientes de rinoplastia no pós-operatório é normal se limitado, enquanto pode se tornar uma complicação se for abundante ou contínuo. A condição é mais frequente em pacientes de risco em uso de anticoagulantes ou agentes antiagregantes plaquetários. Nesses casos, a consulta prévia com um hematologista e um cardiologista é aconselhável, devendo-se descontinuar os medicamentos anticoagulantes orais e iniciar a heparina LMW subcutânea vários dias antes da cirurgia. Todos os pacientes devem ser aconselhados a descontinuar a ingestão de AINEs ou aspirina pelo menos 2 semanas antes da operação.

Uma técnica precisa e delicada durante a cirurgia é desejável para evitar problemas vasculares. Durante a septoplastia, por exemplo, é importante evitar lacerações de retalhos de mucosa para minimizar o sangramento. Uma sutura de colchão do septo nasal pode ser útil para prevenir sangramento e hematoma septal. A cauterização do turbinado deve ser suave. Uma técnica aberta permite visão direta e hemostasia dos vasos sangrantes durante o procedimento. A terapia de epistaxe inclui elevação da cabeça de 60°, tamponamento nasal e pressão suave nas narinas por 10 a 15 minutos. A epistaxe grave pode exigir um procedimento endoscópico de emergência para coagular o septo esfenopalatino e os ramos laterais.

Sugestão de leitura complementar

Referências

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Veja também: