Otorrinolaringologia

Rinossinusite Alérgica e Crônica | Colunistas

Rinossinusite Alérgica e Crônica | Colunistas

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A rinossinusite (RS) é caracterizada pela inflamação da mucosa do nariz e seios paranasais, constituindo-se em uma das afecções mais prevalentes das vias aéreas superiores, com um custo financeiro elevado para a sociedade. Por sua alta prevalência, a RS é reconhecida e tratada por um número grande de profissionais médicos, além dos otorrinolaringologistas, desde generalistas que trabalham na atenção primária, bem como pediatras, pneumologistas e alergologistas.

RS é consequência de processos infecciosos virais, bacterianos, fúngicos e pode estar associada à alergia, polipose nasossinusal e disfunção vasomotora da mucosa. Entretanto, quando se usa o termo RS de forma isolada, costuma-se referir aos quadros infecciosos bacterianos. As demais doenças acompanham o termo principal. Daí utilizar-se a nomenclatura RS viral, RS fúngica, RS alérgica.

A RS viral é a mais prevalente. Estima-se que o adulto tenha em média 2 a 5 resfriados por ano e a criança, 6 a 10. Entretanto, essa incidência é difícil de se estabelecer corretamente, pois a maioria dos pacientes com gripes e resfriados não procura assistência médica. Desses episódios virais, cerca de 0,5% a 10% evoluem para infecções bacterianas, o que denota a alta prevalência dessa afecção na população geral. 

A rinossinusite aguda (RSA) é infecciosa por natureza, enquanto a RSC é considerada multifatorial. Existem evidências crescentes de que a RSC representa uma resposta imunológica e inflamatória do hospedeiro em adição a uma infecção inicial. A obstrução dos óstios de drenagem dos seios paranasais parece ter menos importância em sua fisiopatologia que nos quadros agudos.

 A RS é definida como um processo inflamatório da mucosa do nariz e dos seios paranasais caracterizada por:

  • Dois ou mais dos seguintes sintomas: obstrução nasal, rinorreia anterior ou posterior, dor ou pressão facial, redução ou perda do olfato;
  • Um ou mais achados endoscópicos: pólipos, secreção mucopurulenta drenando do meato médio, edema obstrutivo da mucosa no meato médio;
  • E/ou alterações de mucosa do complexo óstio-meatal (COM) ou seios paranasais visualizados na tomografia computadorizada (TC).

Classificação

A classificação mais comum das RSs se baseia no tempo de evolução dos sintomas e na frequência de seu aparecimento:

  • Rinossinusite aguda (RSA): aquela cujos sintomas teriam duração de até 4 semanas;
  • Rinossinusite subaguda (RSSA): duração maior que 4 e menor que 12 semanas;
  • Rinossinusite crônica (RSC): duração maior que 12 semanas; 
  • Rinossinusite recorrente (RSR), quatro ou mais episódios de RSA no intervalo de um ano, com resolução completa dos sintomas entre eles; 
  • Rinossinusite crônica com períodos de agudização (RSCA), duração de mais de 12 semanas com sintomas leves e períodos de intensificação.

Do ponto de vista histopatológico, a RSA caracteriza-se por um processo exsudativo associado com necrose, hemorragia e/ou ulceração, no qual há um predomínio de neutrófilos. Já a RSC é um processo proliferativo associado à fibrose da lâmina própria, no qual linfócitos, plasmócitos e eosinófilos são as células mais prevalentes. 

A RSC com polipose (RSCcPN) e a sem polipose (RSCsPN): histologicamente, a PN mostra dano epitelial frequente, membrana basal espessada, estroma edematoso e algumas vezes fibrótico, com reduzido número de vasos e glândulas. Há um infiltrado inflamatório com predomínio de eosinófilos. A RSCsPN é caracterizada por espessamento da membrana basal, hiperplasia de células globosas, edema subepitelial, fibrose e infiltrado mononuclear. Outra diferença entre essas doenças encontra-se a nível molecular. A RSCsPN possui uma polarização em direção aos linfócitos T-helpper 1 (Th1), com elevados níveis de interferon-γ (INF-γ) e fator transformador de crescimento-β (TGF-β). Já os pólipos nasais possuem uma polarização Th2, com concentrações elevadas de interleucina-5 (IL-5) e imunoglobulina E (IgE).

De acordo com o tempo de evolução dos sinais e sintomas, é classificada em aguda (< 12 semanas) ou crônica (≥ 12 semanas), e segundo a gravidade do quadro, em leve, moderada ou grave. A gravidade da doença é classificada através de uma Escala Visual Analógica (EVA), de 0 a 10 cm. O paciente é solicitado a quantificar de 0 a 10 na EVA o grau de incômodo causado pelos sintomas, em que 0 significa nenhum incômodo, e 10 o maior incômodo possível. A gravidade é, então, classificada em leve: 0-3 cm; moderada: > 3-7 cm; grave: > 7-10 cm.

Etiopatogenia

A etiopatogenia e a fisiopatologia da RS estão relacionadas a múltiplos fatores, que podem ser locais ou sistêmicos. O conhecimento destes fatores é importante para o tratamento adequado e o controle da doença. Qualquer fator que cause obstrução dos óstios sinusais (dificultando a drenagem e a oxigenação), disfunção do transporte mucociliar (TMC) e deficiência imunológica do paciente, resultando em crescimento de patógenos, poderá ser predisponente para instalação de uma RS.

Fatores que predispõem a RSA: 

  • Infecções virais das vias aéreas superiores (IVAS);
  • Rinite alérgica;
  • Tabaco;
  • Alterações anatômicas;
  • Corpo estranho;
  • Barotrauma;
  • Exposição ambiental.

Fatores que predispõem a RSC: 

  • Alteração do transporte mucociliar (TMC);
  • Alergia;
  • Asma;
  • DRGE;
  • Estado imunológico;
  • Fatores locais;
  • Exposição ambiental.

Rinossinusite aguda

A rinossinusite aguda (RSA) é um processo inflamatório da mucosa rinossinusal de início súbito, com até 12 semanas. Pode ocorrer uma ou mais vezes num determinado período de tempo, mas sempre com remissão completa dos sinais e sintomas entre os episódios.

Existem várias classificações para as rinossinusites. Uma das mais utilizadas é a etiológica, que se baseia, principalmente, no tempo de duração dos sintomas:

  • RSA viral ou resfriado comum: uma condição usualmente autolimitada, em que a duração dos sintomas é menor que dez dias;
  • RSA pós-viral: definida quando há piora dos sintomas após cinco dias de doença ou quando os sintomas persistem por mais de dez dias de doença;
  • RSA bacteriana (RSAB): uma pequena porcentagem dos pacientes com RSA pós -viral pode evoluir com RSAB.

Independentemente do tempo de duração, a presença de pelo menos três dos sintomas/sinais a seguir podem sugerir RSA bacteriana:

  • Secreção nasal (com predominância unilateral) e secreção purulenta na rinofaringe;
  • Dor intensa local (com predominância unilateral);
  • Febre > 38ºC;
  • Velocidade de hemossedimentação (VHS) ou proteína C reativa (PCR) elevadas;
  • “Dupla piora”: reagudização ou deterioração após a fase inicial de sintomas leves.

Nos níveis de atenção primária à saúde e para fins epidemiológicos, a RSA pode ser diagnosticada com base apenas nos sintomas, sem exame otorrinolaringológico detalhado e/ou exames de imagem. Nesses casos, a distinção entre os tipos de RSA é realizada, principalmente, por meio da anamnese e do exame físico, realizados por médicos generalistas e especialistas ou não.

A avaliação subjetiva dos pacientes com RSA e seu diagnóstico são baseados na presença de dois ou mais dos seguintes sintomas cardinais:

  • Obstrução/congestão nasal;
  • Secreção nasal/rinorreia anterior ou posterior (mais frequentemente, mas não obrigatoriamente purulenta);
  • Dor/pressão facial/cefaleia;
  • Distúrbio do olfato.

Além desses sintomas, também podem ocorrer odinofagia, disfonia, tosse, pressão e plenitude auricular, além de sintomas sistêmicos como astenia, mal-estar e febre. Os sintomas de RSA têm, característicamente, ocorrência abrupta, sem que haja história prévia recente de sintomas rinossinusais. Na exacerbação aguda do quadro de rinossinusite crônica (RSC), devem-se utilizar critérios diagnósticos e tratamentos similares aos usados para a RSA. 

A “tosse”, apesar de ser considerada um sintoma importante segundo a maioria das diretrizes internacionais, não é um dos sintomas cardinais nesse documento. Na população pediátrica, entretanto, a tosse é considerada um dos quatro sintomas cardinais, em vez das alterações de olfato. O pico de sintomas típicos, como obstrução nasal, rinorreia e tosse, ocorre entre o 2° e 3° dias de infecção, com tendência à diminuição após esse período. Os sintomas podem, entretanto, durar 14 dias ou mais.

A obstrução nasal é um dos importantes sintomas da RSA e deve ser avaliada em conjunto com as demais queixas do paciente. A rinorreia purulenta é, frequentemente, interpretada na prática clínica como indicativa de infecções bacterianas com necessidade do uso de antibióticos. A dor e a pressão facial são ocorrências comuns na RSA.

Fatores locais que diminuem o TMC dos seios podem contribuir para o desenvolvimento da RSA. Durante a rinite viral aguda, cerca de 80% dos pacientes apresentam diminuição na permeabilidade do óstio do seio maxilar. Portanto, os óstios são considerados a chave para a resposta inflamatória dos seios paranasais. O TMC sinonasal age como um sistema de limpeza mecânica e remove as secreções e seus conteúdos dos seios e nariz na direção da rinofaringe. O TMC nos vários seios é direcionado ao óstio, e isto não se modifica com a criação cirúrgica de uma abertura acessória dentro do seio. Quando ocorre obstrução, desenvolve-se um ambiente patológico propício ao crescimento bacteriano. A congestão tecidual só piora à medida que o sistema imunológico responde à infecção. O pH se torna ácido e surgem condições à anaerobiose.

Quando a mucosa e os cílios são danificados, surge a oportunidade para cronificação do processo. A obliteração do óstio induz o desenvolvimento de pressão negativa intra-sinusal, devido à reabsorção de ar na cavidade sinusal. Assim, a obstrução deflagra o desenvolvimento de um ciclo vicioso de disfunção ciliar, retenção de secreções, obstrução da drenagem linfática, edema, e hiperplasia da mucosa, que gera a doença crônica. Seja qual for o fator etiológico, se um óstio for obliterado, a ventilação e o transporte de secreções tornam-se ineficientes, promovendo a sinusite. Esta teoria tem suporte na verificação de pacientes com RSR, que apresentam óstios menores que os indivíduos normais.

Rinossinusite crônica

A RSC (rinossinusite crônica) é uma doença inflamatória da mucosa nasossinusal que persiste por pelo menos 12 semanas.  A RSC ainda pode ser dividida fenotípicamente em duas principais entidades: a RSC sem polipose nasossinusal (RSCsPNS) e a RSC com polipose nasossinusal (RSCcPNS).  A RSC é uma doença comum na população, e as pesquisas sobre dados epidemiológicos são importantes para avaliar sua distribuição, analisar seus fatores de risco e promover políticas de saúde pública. 

Diversos exames já foram elaborados para o diagnóstico clínico da RSC, mas na maioria dos pacientes esse diagnóstico baseia-se apenas na presença de sinais e sintomas nasossinusais, com mais de 12 semanas de evolução. Endoscopia nasossinusal e TC são exames complementares e auxiliam na classificação da doença. Tanto nas formas de RSCcPN como na RSCsPN, os principais sintomas são:

Obstrução nasal

Sintoma extremamente subjetivo. É uma das queixas mais frequentes na prática clínica, acometendo em torno de 83,7% dos pacientes, e mostra-se mais importante em paciente com polipose nasossinusal. Ela é causada por congestão dos vasos sinusoidais, resultando em edema local, seguido de fibrose tecidual e que, posteriormente, só cede com uso de vasoconstrictor. 

Rinorreia: pode ser anterior ou posterior, e varia de secreção hialina até mucopurulenta, estando presente em 63,6% dos pacientes com RSC. Também pode estar associada à cacosmia, à tosse e ao pigarro. 

Alterações do olfato: hiposmia ou até anosmia são frequentes, principalmente na RSCcPN, presentes em até 46% dos pacientes. Pode ser causada por processo obstrutivo (polipose), edema e/ou degeneração da mucosa decorrente de processo inflamatório crônico, com presença ou não de pólipos nasais ou decorrente de intervenções cirúrgicas locais.

Dor ou pressão facial: sintoma de prevalência variável (18% a 80%). Está mais relacionado à RSCcPN, a pacientes com rinite alérgica de difícil controle ou durante os processos de agudização.

Tosse: na infância, a tosse é um sintoma frequente, geralmente improdutiva, podendo ser a única manifestação presente na RSC. Durante a anamnese é importante, além dos sintomas clássicos já descritos, questionar sobre doenças sistêmicas e fatores predisponentes que possam favorecer o desenvolvimento da RSC. Hábitos pessoais como tabagismo, consumo de cocaína, exposição a inalantes tóxicos, tipo de clima da região onde reside e poluição ambiental devem ser investigados.

Exame físico: rinoscopia anterior (sem e com vasoconstritor), é importante descrever sinais como hipertroia de conchas nasais inferiores e médias, desvios septais ou degenerações de mucosa. A presença de secreção mucocatarral retropalatal justifica o sintoma de descarga pós-nasal, independentemente da coloração.

Os mecanismos inflamatórios da RSC caracterizam-se por alterações importantes do epitélio pseudo-estratificado colunar ciliado: hiperplasia de células caliciformes, perda dos cílios, metaplasia epitelial, edema subepitelial, infiltrado celular mononuclear, espessamento da membrana basal, hiperplasia de glândulas submucosas e presença de fibrose.

Os mecanismos inflamatórios na RSCsPN provocam alterações histopatológicas, celulares e moleculares que a diferencia da RSC com PN. Vários fatores podem contribuir para o acionamento desses mecanismos: disfunção do sistema mucociliar, infecções virais, bacterianas ou fúngicas, alergia, edema da mucosa, obstrução provocada por variações anatômicas na cavidade nasal ou seios paranasais, fatores ambientais e de receptores celulares do próprio indivíduo.

Apesar de existir sobreposição de algumas alterações encontradas na RSC e PN, a maioria dos estudos sobre as características histopatológicas da RSC descreve como principais achados: hiperplasia de células caliciformes, espessamento da membrana basal, hiperplasia de glândulas submucosas no estroma, infiltrado celular inflamatório crônico, com predominância de linfócitos e neutrófilos.

De forma geral, no processo inflamatório crônico da RSCsPN existe um predomínio linfoplasmocitário com aumento de glândulas secretoras, já na RSC com PN a característica principal está na presença de eosinófilos com edema no estroma. O tecido ósseo que sustenta a mucosa nasossinusal na RSC também mostra alterações como remodelamento e neosteogênese, sugerindo seu envolvimento na patogênese da RSC.

Autor(a): Sofia Cisneiros Alves de Oliveira – @sofiacisneiros

Referências:

Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia [online]. 2008, v. 74, n. 2 suppl [Acessado 18 Dezembro 2021] , pp. 6-59. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S0034-72992008000700002 >. Epub 07 Out 2008. ISSN 0034-7299. https://doi.org/10.1590/S0034-72992008000700002

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.