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Ritmos importantes no eletrocardiograma | Colunistas

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O eletrocardiograma é uma ferramenta muito importante para o médico, mesmo se este não for um cardiologista. Entretanto todos sabem que interpretar um ECG não é algo fácil, principalmente para estudantes de medicina que estão pela primeira vez vendo o conteúdo.

Os ritmos cardíacos são uma das partes mais importantes numa análise de ECG, porém muitas pessoas têm dificuldade em analisá-los. Por isso resolvi escrever para você, estudante de medicina, de uma forma resumida sobre como identificar os ritmos cardíacos no ECG. 

1. Ritmo sinusal

Normalmente, o ritmo cardíaco normal, ou seja, o ritmo sinusal é aquele no qual o estímulo elétrico tem origem no nó sinusal, além de ter normalmente entre 50-100bpm. Se tivermos uma taquicardia, teremos uma taquicardia sinusal, caso tenhamos uma bradicardia teremos uma bradicardia sinusal.

Assim, para sabermos se um ritmo é sinusal devemos observar:

  • Onda P com eixo entre 0-90o à onda P positiva em D1, D2 e aVF e negativa em aVR;
  • Ondas P com a mesma morfologia;
  • Após toda onda P haverá um complexo QRS.

Se você não observar um desses critérios, você tem uma arritmia cardíaca.

Existem várias formas de categorizar as arritmias cardíacas, mas dividiremos elas em taquicardias com QRS curto, taquicardias com QRS largo e bradiarritmias.

2. Taquicardias de QRS curto

As taquicardias com QRS curto são aquelas onde a frequência cardíaca é maior que 100bpm e o QRS tem uma duração menor que 0,12s. Sendo que existem dois tipos: as paroxísticas, que são aquelas que têm início e término súbitos, e as não paroxísticas, que são aquelas com início e término progressivos.

Taquicardia Juncional

A taquicardia juncional tem várias causas, como intoxicação digitálica, cardite reumática, DPOC, IAM, hipóxia, álcool e anfetamina e pós operatório de cirurgia cardíaca.

Para identificarmos essa taquicardia, devemos observar:

  • RR regular;
  • Onda P normalmente não visível, mas, se estiver visível, ela pode estar bem próxima do QRS ou logo após ele à portanto, P’R pode ser tanto maior quanto menor que o RP’;
  • Início e término súbito.
Fonte: http://www.medicinanet.com.br/conteudos/casos/7100/taquicardia_juncional.htm

No ECG acima podemos observar uma taquicardia juncional. É possível ver o RR regular, QRS estreito e ondas P após o complexo QRS.

Taquicardia Atrial

A taquicardia atrial pode ser causada por DPOC (principalmente a do tipo multifocal), cardiomiopatia hipertrófica, estenose mitral, cardiopatia hipertensiva, comunicação interatrial, intoxicação digitálica e pós-operatório de cirurgia cardíaca.

As características que permitem a sua identificação são:

  • RR pode ser regular ou irregular (quando há bloqueio atrioventricular ou em casos de TA multifocal);
  • Intervalo RP’ >  P’R;
  • Linha isoelétrica entre as ondas P;
  • Onda P não sinusal:
    • Na multifocal, haverá no mínimo 3 morfologias distintas de onda P.
Fonte: http://www.mairimed.com/artigos/taquicardias/

No ECG acima podemos observar ondas P que não têm a mesma morfologia.

Fibrilação Atrial

A fibrilação atrial (a famosa FA) é um ritmo que obrigatoriamente todos devem reconhecer. 

As características de uma FA são:

  • RR irregular;
  • Onda P não visível;
  • Pode haver onda F.

Importante ressaltar que a FA é uma das taquiarritmias mais presentes na clínica, portanto, sempre que você vir um RR irregular sem onda P, você deve pensar em FA!

Fonte: https://blog.jaleko.com.br/direto-ao-ponto-fibrilacao-atrial/

Observar no ECG acima que o RR está irregular e que não podemos identificar a onda P.

Flutter Atrial

O flutter atrial é outro ritmo muito importante no estudo do eletrocardiograma. Para identificá-lo, você deve observar:

  • Ondas F com aspecto serrilhado;
    • Se onda F negativa na parede inferior à flutter típico;
    • Se onda F positiva na parede inferior à flutter atípico.
    • RR pode ser regular ou irregular e a sua condução mais frequente é de 2:1.

Obs.: Sempre que você tiver um ECG com FC de 150bpm, você deve desconfiar de flutter atrial.

Taquicardia por Reentrada Nodal

A taquicardia por reentrada nodal também é muito importante, já que correspondem de 55 a 60% das taquicardias paroxísticas supraventriculares. Além disso, esse ritmo normalmente não ocorre em cardiopatas.

Para identificá-las, você deve observar:

  • RR regular;
  • 60% das vezes haverá P’ dentro do QRS, mas pode haver também logo após;
  • Também pode haver pseudo “s” em D2, D3 e aVF e pseudo r’ em V1;
  • RP’ < P’R.
Fonte: http://www.mairimed.com/artigos/taquicardias/

Taquicardia por Reentrada Atrioventricular

A taquicardia por reentrada atrioventricular é a segunda maior causa de taquicardia paroxística supraventricular e, assim como o de reentrada nodal, normalmente ela ocorre em não cardiopatas.

Para identificar essa taquicardia, você deve observar:

  • RR regular;
  • P’ após QRS, que pode levar a infradesnivelamento do segmento ST (normalmente em derivações inferiores);
  • Pode ter alternância elétrica nas derivações horizontais;
  • Pode ter onda delta.
Fonte: http://www.mairimed.com/artigos/taquicardias/

3. Taquicardias de QRS largo

Neste caso, a frequência cardíaca também é maior que 100bpm, mas a duração do QRS é maior ou igual a 0,12s.

Taquicardia Supraventricular com Aberrância de Condução

Essa é uma taquicardia que tem origem supraventricular, mas que, devido a um bloqueio de ramo, o QRS se alarga.

Obs.: As taquicardias supraventriculares são aquelas onde o estímulo nasce acima do ventrículo, portanto elas englobam as taquiarritmias de QRS estreito e a taquicardia supraventricular com aberrância de condução.

Taquicardia Ventricular

Já na taquicardia ventricular, devemos nos atentar aos critérios de Brugada.

Fonte: http://www.cardios.com.br/noticias_detalhes.asp?idNoticia=153&IdTipoNoticia=7

Você já deve estar pensando: “devo saber tudo isso?”. O ideal seria que sim, mas só sabendo os dois primeiros critérios normalmente você já identifica o ritmo.

Além disso, as TVs podem ser divididas em polimórficas e monomórficas. As polimórficas são aquelas nas quais o QRS tem morfologias diferentes e podem até se expressar como um torsades de pointes. Já nas monomórficas, os complexos QRS têm a mesma morfologia.

Fonte: https://cardiopapers.com.br/meu-paciente-apresentou-uma-taquicardia-ventricular-sustentada-e-agora-indico-cdi-ou-ablacao-por-cateter/

Fibrilação Ventricular

Na fibrilação ventricular, você pode observar ondas finas e também não conseguirá identificar os complexos QRS.

Fonte: https://www.sanarmed.com/artigos-cientificos/fibrilacao-ventricular-primaria-em-paciente-com-discreta-hipercalcemia

 4. Bradiarritmias

As bradiarritmias podem ser divididas em bradiarritmias sinusais e bloqueios atrioventriculares (BAV). As sinusais ocorrem quando o estímulo que surge no nó sinusal não acontece de forma normal; já os BAVs acontecem quando não há uma condução adequada do estímulo para os ventrículos.

  • Bradiarritmias SinusaisArritmias sinusais: o intervalo PP terá variações maiores que 0,12s.Bloqueio sinoatrial 2º grau (no ECG, é possível analisar somente o de 2º grau):
  • Tipo 1: encurtamento progressivo do intervalo PP até que aconteça uma pausa;
  • Tipo 2: a pausa terá uma duração múltipla, ou seja, o dobro, o triplo do intervalo PP basal.Pausa sinusal: a pausa será 1,5x maior que o intervalo PP basal, mas não será múltiplo. Além disso, haverá um batimento de escape após a pausa.
  • Bloqueio AtrioventricularBAV de 1º grau:
  • Neste BAV, você verificará somente um aumento do intervalo PR, logo, o PR estará maior que 0,2s.
Fonte: https://www.sanarmed.com/bradicardia-bradiarritmia-resumo-fluxograma-yellowbook
  • BAV de 2o grau:
    • Grau Mobitz I: o PR vai aumentando progressivamente até que uma onda P é bloqueada. Além disso, o PR, após a onda P bloqueada, será mais curto que o PR que aconteceu antes do bloqueio;
    • Mobitz II: neste, o PR é constante antes e depois da onda P bloqueada;
    • 2:1: vão ter 2 ondas P, sendo que uma é bloqueada e a outra conduz;
    • Avançado ou de alto grau: quando a relação é maior que 2:1, ou seja, 3:1, 4:1 etc.

Fonte: https://www.sanarmed.com/bradicardia-bradiarritmia-resumo-fluxograma-yellowbook

  • BAV completo:
  • Neste, a onda P não terá relação com o complexo QRS (os dois não andam juntos). Será possível observar que o P tem um ritmo e o complexo QRS tem outro. Assim, se medirmos o intervalo PR, na maioria das vezes, ele estará com uma duração diferente da outra.
Fonte: https://www.sanarmed.com/bradicardia-bradiarritmia-resumo-fluxograma-yellowbook

5. Pontos Importantes

Temos 3 tipos de alterações de ritmo no ECG: as taquicardias de QRS curto, as taquicardias de QRS largo e as bradiarritmias. Para diagnosticarmos as taquicardias de QRS curto, devemos ter FC > 100bpm e QRS < 0,12s. Além disso, podemos seguir o fluxograma a seguir:

Fonte: http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/4071/taquiarritmias_supraventriculares.htm

Já nas taquicardias de QRS largo, devemos ter FC > 100bpm e QRS maior ou igual a 0,12s. Importante observar nas taquicardias ventriculares o critério de Brugada!

E, por último, nas bradiarritmias devemos ter FC < 50bpm. E devemos observar principalmente o intervalo PP, o intervalo PR e a onda P.

Autor: Pedro Henrique Nakada

Instagram: @phnakada

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O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

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