Hematologia

Sangramentos: como fazer todos os diagnósticos?

Sangramentos: como fazer todos os diagnósticos?

Compartilhar
Imagem de perfil de Carreira Médica

Aprenda como fazer todos os diagnósticos de sangramentos que indicam um distúrbio hemorrágico. Confira agora os diagnósticos diferenciais.

Sangramento é o extravasamento do sangue que ocorre após uma lesão tecidual, como resultado de um processo patológico localizado, ou após desordem hemostática. Quando a queixa é de sangramento severo, em que há necessidade de intervenção cirúrgica, transfusão sanguínea ou reposição de ferro, podemos considera-la como um distúrbio hemorrágico que necessita de investigação.

Os sangramentos que indicam distúrbios hemorrágicos são sinais e/ou sintomas que tem três grupos principais de etiologias:

  • Distúrbio dos vasos;
  • Distúrbios hemorrágicos;
  • Coagulopatias.

Para diferenciar cada uma das etiologias é preciso ter um raciocínio diagnóstico que vai ser estabelecido através de uma história clínica bem feita, com perguntas pertinentes sobre cada queixa apresentada pelo paciente.

Pensando em te ajudar, o Yellowbook da Sanar “Como Fazer Todos os Diagnósticos” irá te auxiliar no passo a passo para se realizar um raciocínio clínico. Confira agora o que você precisa saber sobre sangramentos e seus diagnósticos diferenciais.

Avaliação inicial do paciente com sangramento

A avaliação de pacientes com suspeitas de distúrbios hemorrágicos requer muita atenção e destreza. Nem todas as queixas de sangramento serão consideradas distúrbios hemorrágicos e por isso é importante compreender quando suspeitar dessa patogenia.

A construção do raciocínio diagnóstico se inicia na anamnese bem feita. É preciso caracterizar bem a queixa apresentada pelo paciente. Para isso, deve-se fazer algumas perguntas:

  • A história de sangramento necessitou de intervenção cirúrgica?
  • Foi preciso realizar transfusão ou reposição de ferro?
  • Sangramento foi espontâneo ou foi induzido por algum fator?
  • Tem história de lesão, trauma ou alguma cirurgia recente?
  • Quanto tempo tem o sangramento?
  • Qual o local?

Sangramentos internos, articulares, mínimos e tardios nos levam a pensar primeiramente em coagulopatias. Já os que acontecem em pele e mucosa, que são imediatos, persistentes e desproporcionais nos direcionam a pensar em plaquetopenias ou vasculites.

Além dessas perguntas, é importante se questionar sobre histórico familiar, doenças e diagnósticos prévios, uso de medicamentos e substâncias. Existem algumas doenças que podem desencadear um sangramento excessivo, como as neoplasias, doença renal crônica, hipotireoidismo, mieloma múltiplo, displasias medulares, síndromes disabsortivas, entre outras.

Além disso, algumas substâncias e medicamentos podem ser responsáveis por provocar hemorragias. É o caso de ASS, AINES, heparinas, varfarina, alguns antibióticos, alho, gengibre, álcool. Nesses casos, não há necessidade de continuar a investigação de distúrbio. Por isso, a anamnese deve ser bem feita com perguntas bem direcionadas.

O livro “Como Fazer Todos os Diagnósticos” traz alguns mnemônicos para auxiliar na fixação de alguns assuntos. Para as causas mais temidas de distúrbios hemorrágicos, que tem risco eminente de morte, temos o mnemônico PICASHU.

  • P: Púrpura Trombocitopênica Trombótica
  • I: Insuficiência Hepática Fulminante
  • C: Coagulação Intravascular Disseminada
  • A: Anticorpo anti-fator VIII
  • S: Síndrome Hemolítico Urêmica
  • H
  • U

Exame físico

Além da história clínica, é preciso fazer um exame físico direcionado observando alguns achados. Os principais são:

  • Púrpuras: são lesões roxo-avermelhadas que não branqueiam, formadas pelo sangramento na pele. De acordo pelo tamanho elas podem ser chamadas de petéquias (lesão puntiforme, de até 3mm) ou equimoses (lesões heterogêneas, maiores que 3mm). São achamos comuns em pacientes com trombocitopenias.
  • Hematoma: é uma coleção de sangue no espaço extracelular. A hemartrose é um tipo de hematoma que acontece na articulação. Ambos são achados de deficiência do fator de coagulação e de deficiência de fibrinogênio, protrombina e fatores V, VII e X.
  • Epistaxe: é o sangramento de mucosa nasal. É a manifestação mais comum na Doença de von Willebrand e na Telangiectasia Hemorrágica Hereditária.
  • Menorragia: sangramento vaginal concomitante à menstruação, intenso ou prolongado. Indica distúrbios hemorrágicos subjacentes em que, muitas vezes, a mulher pode apresentar também hemorragia pós-parto (HPP).
  • Gengivorragia: sangramento nas gengivas que indica uma suspeita de distúrbio homeostático primário.

Exames complementares

Alguns exames podem auxiliar no diagnóstico do paciente quando se existe dúvidas. O primeiro que geralmente é solicitado é o hemograma. Nele é possível se identificar uma anemia, trombocitopenia, leucocitose ou leucopenia inferindo malignidade hematológica como causa da coagulopatia ou da trombocitopenia do paciente.

Costuma-se pedir também os exames para avaliar os fatores de coagulação e a via de coagulação: Tempo de protrombina (TP) e o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTpa). O primeiro avalia fibrinogênio, protrombina e os fatores V, VII e X, via extrínseca da coagulação e comum da coagulação. Já o segundo avalia a vida intrínseca da coagulação.

Distúrbios dos vasos

Os sangramentos oriundos dos distúrbios dos vasos são decorrentes de alterações na parede do vaso e pode ser de ordem constitucional ou inflamatória. Geralmente são sangramentos que ocorrem após trauma ou lesão apresentando sangramento imediato e persistente. Ou pode ainda ser espontâneo apresentando a hemorragia em pele e mucosas.

Na anamnese é ainda possível identificar sintomas sistêmicos relacionados. No exame físico temos púrpuras palpáveis. Já os exames laboratoriais utilizados na triagem não são bons instrumentos pois se apresentam sem alterações.

Causas dos distúrbios dos vasos

Esse tipo de distúrbio pode ser de causas hereditárias ou adquiridas, que são as conhecidas vasculites. Conheça as principais causas de cada uma delas.

Hereditário:

  • Síndrome de Ehlers Danlos
  • Síndrome de Marfan
  • Osteogênese Imperfecta

Adquirido (Vasculites):

  • Crioglobulinemia
  • Churg-Strauss
  • Granulomatose com Poliangeite (Wegener)
  • Henoch-Schonlein

Distúrbios plaquetários

Esses distúrbios podem se manifestar com trombocitopenia ou como um distúrbio funcional. A primeira delas diz respeito à contagem de plaquetas inferior ao valor de referência (150.000). Porém, a redução de plaquetas para causar sangramentos precisa ser inferior a 50.000.

As causas da trombocitopenia podem ser decorrentes de uma destruição de plaquetas (principal causa), pela diminuição da produção pela medula óssea ou devido a uma trombopoiese ineficaz ou secundária a uma distribuição anormal no organismo. Além dessas, podemos ter causas hereditárias, mas não são comuns.

Esse tipo de distúrbio pode ser com plaquetopenia ou sem. Se tiver, ele pode ser adquirido ou hereditário. Confira agora as principais causas.

Distrúrbio plaquetário com plaquetopenia

O distúrbio adquirido pode ter as seguintes causas:

  • Anemia Aplásica: suspeitar quando tiver neutropenia e anemia
  • Leshimaniose: suspeitar quando tiver hepatoesplenomeglia, pancitopenia e febre
  • HIV
  • Hiperesplenismo
  • Síndrome Hemofagocitária
  • Doenças Mieloproliferativas
  • Sepse: se SOFA maior ou igual a 2
  • Púrpura Trombocitopênica Trombocítica: Presença de IRA, anemia microangiopática e envolvimento neurológico
  • Síndrome Hemolítica Urêmica: Presença de IRA, anemia microangiopática e envolvimento neurológico
  • Púrpura Trombocitopênica Idiopática: pródromos visuais em crianças e presença de outras doenças autoimunes em adultos
  • Mononucleose
  • Doença Hepática: suspeitar quando ascite, telangectasias, eritema palmar e circulação colateral.

Nos Hereditários podemos pensar em:

  • Síndrome de May Hegglin
  • Síndrome de Sabastian
  • Trombocitemia com Agnesia do Rádio
  • Síndrome de Epstein
  • Síndrome de Bernard Soulier

Distrúrbio plaquetário sem plaquetopenia

Nesses casos podemos pensar em:

  • Síndrome de Bernard Soullier
  • Síndrome de Hermansky Pudlak
  • Uremia
  • Uso de Inibidores do FRW.

Coagulopatias

Os distúrbios conhecidos por coagulopatias são causados por alterações nos fatores de coagulação, podendo ter origem hereditária ou adquirida. Pacientes que apresentam esse tipo de distúrbio tem sangramentos profundos, principalmente em articulações, músculos e órgãos internos. Os exames de TP e TTPa estarão alterados, auxiliando no diagnóstico.

Para entender melhor esse tipo de distúrbio é importante compreender as vias da circulação.

Quando o TP está normal e o TTPa alterado, pensamos em:

  • Adquirido: Síndrome Antifosfolípede e Inibição dos fatores VIII, IX e XI.
  • Hereditário: Hemofilia A, Hemofilia B, Hemolia C

Quando TTPa está normal e TP está alterado:

  • Adquirido: Síndrome Antifosfolípide, Doença Hepática, Deficiência de Vitamina K
  • Hereditário: Deficiência do Fator VII

Já quando o TP e TTPa ambos alterados:

  • Adquiridos: Doença hepática crônica, Deficiência de Vitamina K e CIVD.
  • Hereditário: Disfribrinogenia, Deficiência do Fator V ou X, Osteogênese imperfeita, Pseudoxantoma Elástico.

Quando ambos estão normais, pensamos:

  • Deficiência do Fator XII
  • Anormalidades do plasminogênio ou plasmina
  • Mutação da trombomodulina
  • Hemofilias discretas.

Como Fazer Todos os Diagnósticos

 O Yellowbook: como fazer todos os Diagnósticos traz esses e outros 27 conteúdos importantes que te ajudam a realizar diagnóstico diferencial e à desenvolver o raciocínio clínico. O livro possui mais de 300 fichas clínicas de doenças e síndromes e 90 fluxos diagnósticos dos principais sinais e sintomas vistos na prática médica.

Com o Yellowbook Diagnósticos você garante:

  • Fluxograma detalhados, com destaque nas informações mais importantes;
  • Ficha clínica de cada doença, mostrando os fluxos e procedimentos necessários;
  • Pontos de atenção destacados por especialistas, que mostram para você como fugir das pegadinhas.

Adquira já o seu e facilite o seu raciocínio nos diagnósticos!

Sugestão de leitura complementar

Referências

MA, A. Approach to the adult with a suspected bleeding disorder. UpToDate, 2022.