A síncope é definida como perda transitória de consciência devido à hipoperfusão cerebral, caracterizada por um início rápido, curta duração e recuperação completa espontânea.

Acompanhe o caso clínico abaixo, que serve para ilustrar a condução de um paciente com síncope.

Caso clínico 1 – “Doutor, minha filha teve uma convulsão”

HDA: Marina, 16 anos, estudante, vem trazida pela mãe por ter tido crise convulsiva durante a madrugada. Agora está totalmente consciente, sem déficits focais.

HPP: Nada

História familiar: Mãe tinha o mesmo quadro na adolescência, mas melhorou após uso de anti-convulsivantes

Exame físico sem alterações

ECG

Qual a conduta imediata?

A)Internação hospitalar

B)Alta

C)Realização de um ultrassom de carótidas. Se normal, alta

D)Realização de uma TC de crânio sem contraste

Resposta: letra A)

O que é síncope?

Perda transitória da consciência por hipoperfusão cerebral com resolução completa, sem déficits neurológicos.

Corresponde a 6 a 8 segundos sem perfusão no Sistema Reticular Ativador Ascendente (SRAA).

• Se não for transitória: coma
• Se for parcial: estupor/torpor
• Acometimento transitório, global e autolimitado da consciência: síncope

OBS.: Se a síncope for sucedida de esturpor ou sinais focais, algo AINDA está danificando o sistema. Nesses casos, encefalopatia, neoplasias, sangramento, acidentes vasculares são hipóteses.

• Síncopou e acordou: provavelmente alteração cardíaca.

•Síncopou e está com esturpor ou sinais focais: provavelmente alteração neurológica.

O que o polígono de Willis tem a ver?

O que poderia danificar transitoriamente o córtex bilateral ou a SRAA? Precisamos pensar em algo relacionado ao fluxo sanguíneo: Algo reduziu ou interrompeu o fluxo sanguíneo para o córtex ou para o SRAA!

O SRAA recebe sangue do polígono de Willis, da artéria basilar, da ASA, da PSA, PICA, PCA e AICA.

As duas maneiras de levar menos sangue a uma artéria são oclusão e baixo débito:

• Pela rica irrigação das estruturas, oclusão raramente é hipótese (exceção: artéria basilar).
• Baixo débito sim é capaz de fazer essas estruturas pararem de funcionar transitoriamente.

Causas de síncope na emergência

Consulta inicial do paciente com síncope na emergência

1) Foi síncope mesmo?

• A perda de consciência foi completa?
• A perda de consciência teve início rápido e curta duração?
• A recuperação foi espontânea, completa e sem sequelas?
• O tônus postural foi perdido?

2)Tem doença cardíaca?

3)Usa medicações?

4)Já houve recorrências?

5)Existem gatilhos?

6)Precedido por pródromos?

• Desmaios e tonturas – 70% dos pacientes com síncope verdadeira
• Náuseas e diaforese – falam a favor da etiologia vasovagal
  • Duração: 2 a 3 minutos na vasovagal, 3 segundos na síncope cardíaca

Normalmente pacientes com síncope verdadeira não se lembram do momento que caíram ao chão.

• Confusão mental após acordar:
  • Até 30 segundos na síncope verdadeira
  • Mais longa que isso no período pós-ictal de uma convulsão

Síncope pode gerar episódios tônico-clônicos!

Métodos diagnósticos da síncope

Anamnese e exame físico

• Descrição do evento pelo paciente: tontura, escurecimento da visão, sensação de desmaio iminente, luzes na cabeça
• Posição em que ocorreu: a supina tem pior prognóstico
• Pródromos por segundos ou minutos (sensação de calor ou frio, palpitações, diaforese).

ECG

• 5% de chance de diagnóstico
• Se normal: sugere baixa probabilidade de síncope cardíaca
• ECG-alta resolução: sem papel na síncope

Holter

• Importante se já há história pessoal de cardiopatia e os episódios são frequentes;
• Episódios de síncope em ritmo sinusal: exclui causa arrítmica.

Ecocardiograma

•Síncope em que se suspeita de causa estrutural (ex.:estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica).

Reavaliação da paciente

HDA: Marina fez um ecocardiograma que foi normal. O Tilt test foi positivo do tipo vasodepressor.

Qual a conduta agora?

A)Avaliação da neurologia

B)Realização de estudo genético

C)Iniciar midodrina

D)Estudo eletrofisiológico

Resposta: letra D)

Tilt testing

• Busca de causa neuro-mediada ou disautonômica;
• Inúmeros fatores confundidores;
• Deve ser realizada apenas quando não houver diagnóstico firmado (quando se suspeita de síncope reflexa);
• Baixa sensibilidade e especificidade;
• Examinador dependente.

Estudo eletrofisiológico

• Examinador dependente;
• Útil para o diagnóstico nas seguintes situações clínicas: bradicardia sinusal assintomática (suspeita de parada sinusal causando síncope), síncope em bloqueio de ramo bifascicular (bloqueio AV de alto grau iminente) e suspeita de taquicardia;
• História familiar de morte súbita (?);
• Ocupações de alto risco (ex: piloto de avião), avaliar prognóstico.

TC de crânio e Doppler de carótidas

• Utilizados de maneira errônea;
• Não devem ser feitos em pacientes com síncope não-complicada (sem déficits focais).

Teste de Esforço

• Isquemia miocárdica: causa rara
• Durante exercício: CPVT, QTL
• Pós-exercício: sempre neuro-mediada

CATE

• Deve ser solicitado apenas se houver indicação para tal.
• Síncope por si só não é indicação!

Monitor de eventos implantável

• Dispositivo que pode ficar até 36 meses ou mais monitorando o ritmo cardíaco;
• Indicado para síncopes não explicadas e de baixo risco (pacientes que foram internados, fizeram outros exames, mas ainda não tiveram diagnóstico);
• Até 88% de acurácia diagnóstica.

Síncope vasovagal

É quando se tem pródromos (sudorese fria, sensação de mal estar, vômito, náuseas).

O que fazer?

• Ingerir mais sal e água, se possível
• Midodrina
• Fludrocortisona
• Beta-bloqueador: sem benefício
• Disopiramida
• Inibidores da receptação de serotonina
• Tilt-training (fisioterapia)
• Marca-passo dupla câmara (Diretriz europeia recomendou como classe IIa se assistolia documentada)

Tilt-training

As intervenções fisioterapêuticas na síncope reflexa se baseiam na realização do Tilt Training, na qual o paciente permanece em posições específicas. O treino será realizado diariamente sob supervisão, com objetivo de aumentar o tempo de tolerância na postura.

Tratamento da ortostática

• Manobras de contra-pressão
• Reduzir antihipertensivos para PA alvo< 140 x 90mmHg
• Fludrocortisona e midodrina também podem ser usadas

Tratamento para causas cardíacas

• Bradi-arrítmico: marca passo
• Taqui-arrítmico: implante do CDI

Conclusão do caso clínico

Estudo genético confirmou Síndrome do QT longo tipo 1.

Marina está hoje em uso de betabloqueadores em dose alta.

Resumo

• Síncopes são causa frequente de consulta no pronto atendimento;
• São definidas como perda transitória e completa da consciência, com retorno sem déficits;
  • Se não transitória = coma
  • Se incompleta = torpor
  • e se apresenta déficits neurológicos = AVC
• Possuem uma longa lista de diagnósticos diferenciais;
• As causas cardíacas são acompanhadas de alta morbimortalidade;
• A anamnese e o exame físico são muito mais importantes do que os exames complementares e os escores;
• Os principais exames são ECG, Ecocardiograma e Holter, mas nem sempre conseguem dar o diagnóstico
• Tratamento do tipo vaso vagal é com manobras de contrapressão. E cada causa cardíaca tem seu tratamento específico.

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Referências

Brignole M, Moya A, Lange F et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal, Volume 39, Issue 21, 01 June 2018, Pages 1883–1948, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy037

HAIN, TC. Tilt Training for Orthostatic Hypotension and Syncope. Dizziness-and-balance, 2020. Disponível em: https://www.dizziness-and-balance.com/treatment/rehab/tilt%20training.html. Acesso em: 19 de fevereiro de 2020.

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