Cardiologia

Síncope: aprenda o manejo adequado do paciente

Síncope: aprenda o manejo adequado do paciente

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Sanar Pós Graduação

10 min há 205 dias

A síncope é definida como perda transitória de consciência devido à hipoperfusão cerebral, caracterizada por um início rápido, curta duração e recuperação completa espontânea.

Acompanhe o caso clínico abaixo, que serve para ilustrar a condução de um paciente com síncope.

Caso clínico 1 – “Doutor, minha filha teve uma convulsão”

HDA: Marina, 16 anos, estudante, vem trazida pela mãe por ter tido crise convulsiva durante a madrugada. Agora está totalmente consciente, sem déficits focais.

HPP: Nada

História familiar: Mãe tinha o mesmo quadro na adolescência, mas melhorou após uso de anti-convulsivantes

Exame físico sem alterações

ECG

Síndrome do QT longo

Qual a conduta imediata?

A)Internação hospitalar

B)Alta

C)Realização de um ultrassom de carótidas. Se normal, alta

D)Realização de uma TC de crânio sem contraste

Resposta: letra A)

O que é síncope?

Perda transitória da consciência por hipoperfusão cerebral com resolução completa, sem déficits neurológicos.

Corresponde a 6 a 8 segundos sem perfusão no Sistema Reticular Ativador Ascendente (SRAA).

  • Se não for transitória: coma
  • Se for parcial: estupor/torpor
  • Acometimento transitório, global e autolimitado da consciência: síncope

OBS.: Se a síncope for sucedida de esturpor ou sinais focais, algo AINDA está danificando o sistema. Nesses casos, encefalopatia, neoplasias, sangramento, acidentes vasculares são hipóteses.

• Síncopou e acordou: provavelmente alteração cardíaca.

•Síncopou e está com esturpor ou sinais focais: provavelmente alteração neurológica.

O que o polígono de Willis tem a ver?

O que poderia danificar transitoriamente o córtex bilateral ou a SRAA? Precisamos pensar em algo relacionado ao fluxo sanguíneo: Algo reduziu ou interrompeu o fluxo sanguíneo para o córtex ou para o SRAA!

O SRAA recebe sangue do polígono de Willis, da artéria basilar, da ASA, da PSA, PICA, PCA e AICA.

As duas maneiras de levar menos sangue a uma artéria são oclusão e baixo débito:

  • Pela rica irrigação das estruturas, oclusão raramente é hipótese (exceção: artéria basilar).
  • Baixo débito sim é capaz de fazer essas estruturas pararem de funcionar transitoriamente.

Causas de síncope na emergência

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Consulta inicial do paciente com síncope na emergência

1) Foi síncope mesmo?

  • A perda de consciência foi completa?
  • A perda de consciência teve início rápido e curta duração?
  • A recuperação foi espontânea, completa e sem sequelas?
  • O tônus postural foi perdido?

2)Tem doença cardíaca?

3)Usa medicações?

4)Já houve recorrências?

5)Existem gatilhos?

6)Precedido por pródromos?

  • Desmaios e tonturas – 70% dos pacientes com síncope verdadeira
  • Náuseas e diaforese – falam a favor da etiologia vasovagal
    • Duração: 2 a 3 minutos na vasovagal, 3 segundos na síncope cardíaca

Normalmente pacientes com síncope verdadeira não se lembram do momento que caíram ao chão.

  • Confusão mental após acordar:
    • Até 30 segundos na síncope verdadeira
    • Mais longa que isso no período pós-ictal de uma convulsão

Síncope pode gerar episódios tônico-clônicos!

Métodos diagnósticos da síncope

Anamnese e exame físico

  • Descrição do evento pelo paciente: tontura, escurecimento da visão, sensação de desmaio iminente, luzes na cabeça
  • Posição em que ocorreu: a supina tem pior prognóstico
  • Pródromos por segundos ou minutos (sensação de calor ou frio, palpitações, diaforese).

ECG

  • 5% de chance de diagnóstico
  • Se normal: sugere baixa probabilidade de síncope cardíaca
  • ECG-alta resolução: sem papel na síncope

Holter

  • Importante se já há história pessoal de cardiopatia e os episódios são frequentes;
  • Episódios de síncope em ritmo sinusal: exclui causa arrítmica.

Ecocardiograma

•Síncope em que se suspeita de causa estrutural (ex.:estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica).

Reavaliação da paciente

HDA: Marina fez um ecocardiograma que foi normal. O Tilt test foi positivo do tipo vasodepressor.

Qual a conduta agora?

A)Avaliação da neurologia

B)Realização de estudo genético

C)Iniciar midodrina

D)Estudo eletrofisiológico

Resposta: letra D)

Tilt testing

  • Busca de causa neuro-mediada ou disautonômica;
  • Inúmeros fatores confundidores;
  • Deve ser realizada apenas quando não houver diagnóstico firmado (quando se suspeita de síncope reflexa);
  • Baixa sensibilidade e especificidade;
  • Examinador dependente.
Clom = clomipramina; TNG = trinitroglicerina; VVS = síncope vasovagal.

Estudo eletrofisiológico

  • Examinador dependente;
  • Útil para o diagnóstico nas seguintes situações clínicas: bradicardia sinusal assintomática (suspeita de parada sinusal causando síncope), síncope em bloqueio de ramo bifascicular (bloqueio AV de alto grau iminente) e suspeita de taquicardia;
  • História familiar de morte súbita (?);
  • Ocupações de alto risco (ex: piloto de avião), avaliar prognóstico.

TC de crânio e Doppler de carótidas

  • Utilizados de maneira errônea;
  • Não devem ser feitos em pacientes com síncope não-complicada (sem déficits focais).

Teste de Esforço

  • Isquemia miocárdica: causa rara
  • Durante exercício: CPVT, QTL
  • Pós-exercício: sempre neuro-mediada

CATE

  • Deve ser solicitado apenas se houver indicação para tal.
  • Síncope por si só não é indicação!

Monitor de eventos implantável

  • Dispositivo que pode ficar até 36 meses ou mais monitorando o ritmo cardíaco;
  • Indicado para síncopes não explicadas e de baixo risco (pacientes que foram internados, fizeram outros exames, mas ainda não tiveram diagnóstico);
  • Até 88% de acurácia diagnóstica.

Síncope vasovagal

Síncope com pródromos (sudorese fria, sensação de mal estar, vômito, náuseas).

O que fazer?

  • Ingerir mais sal e água, se possível
  • Midodrina
  • Fludrocortisona
  • Beta-bloqueador: sem benefício
  • Disopiramida
  • Inibidores da receptação de serotonina
  • Tilt-training (fisioterapia)
  • Marca-passo dupla câmara (Diretriz europeia recomendou como classe IIa se assistolia documentada)

Tilt-training

As intervenções fisioterapêuticas na síncope reflexa se baseiam na realização do Tilt Training, na qual o paciente permanece em posições específicas. O treino será realizado diariamente sob supervisão, com objetivo de aumentar o tempo de tolerância na postura.

Tratamento da ortostática

  • Manobras de contra-pressão
  • Reduzir antihipertensivos para PA alvo< 140 x 90mmHg
  • Fludrocortisona e midodrina também podem ser usadas

Tratamento para causas cardíacas

  • Bradi-arrítmico: marca passo
  • Taqui-arrítmico: implante do CDI

Conclusão do caso clínico

Estudo genético confirmou Síndrome do QT longo tipo 1.

Marina está hoje em uso de betabloqueadores em dose alta.

Resumo

  • Síncopes são causa frequente de consulta no pronto atendimento;
  • São definidas como perda transitória e completa da consciência, com retorno sem déficits;
    • Se não transitória = coma
    • Se incompleta = torpor
    • Se apresenta déficits neurológicos = AVC
  • Possuem uma longa lista de diagnósticos diferenciais;
  • As causas cardíacas são acompanhadas de alta morbimortalidade;
  • A anamnese e o exame físico são muito mais importantes do que os exames complementares e os escores;
  • Os principais exames são ECG, Ecocardiograma e Holter, mas nem sempre conseguem dar o diagnóstico
  • Tratamento da síncope vaso vagal é com manobras de contrapressão. E cada causa cardíaca tem seu tratamento específico.

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Referências

Brignole M, Moya A, Lange F et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal, Volume 39, Issue 21, 01 June 2018, Pages 1883–1948, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy037

HAIN, TC. Tilt Training for Orthostatic Hypotension and Syncope. Dizziness-and-balance, 2020. Disponível em: https://www.dizziness-and-balance.com/treatment/rehab/tilt%20training.html. Acesso em: 19 de fevereiro de 2020.

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