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Síndrome antifosfolípide | Colunistas

Síndrome antifosfolípide | Colunistas

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André Busato

9 min há 17 dias

Introdução

A síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF) é uma doença imunomediada marcada pela ocorrência de eventos trombóticos em territórios tanto arteriais quanto venosos, podendo também resultar em morbidade gestacional. Acomete majoritariamente mulheres jovens e manifesta-se de maneira isolada ou em associação com outras doenças, sendo o lúpus eritematoso sistêmico (LES) a principal delas.

Anticorpos antifosfolípides

Os anticorpos antifosfolípides (aFLs) são derivados de células B e denominam-se anticorpo anticardiolipina (aCL), anticoagulante lúpico (AL) e anticorpo contra a β2-glicoproteína 1 (anti-β2GPI). A ligação de qualquer um deles às proteínas ligadoras de fosfolipídeos aumenta o risco de trombose, porém, apesar de sugestivos, sua presença não é patognomônica de SAF, como você verá mais adiante neste artigo.

Fisiopatologia

Apesar de ainda não ser inteiramente conhecida, acredita-se que situações como infecções, traumatismos, imobilização prolongada, tabagismo e hiperlipidemia, além de outros estresses físicos ou oxidativos sejam responsáveis pelo dano endotelial que resulta na exposição dos fosfolipídeos, os quais sofrem ligação de proteínas ligadoras de fosfolipídeos. A principal dessas proteínas é a β2GPI, a qual liga-se ao endotélio vascular lesado, sofre alteração conformacional e, assim, possibilita a ligação de anticorpos aFLs, resultando em uma ativação exacerbada da cascata da coagulação, especialmente do fator tecidual, e inibição da fibrinólise. Além disso, a ativação do complemento, ativação plaquetária e liberação de citocinas pró-inflamatórias contribuem ainda mais para a formação dos trombos.

Importante salientar que sem a lesão endotelial, os anticorpos não são capazes de se ligarem aos domínios expressos pela proteína β2GPI, tendo em vista que não há alteração conformacional. Portanto, a presença de anticorpos, por si só, não é suficiente para o desenvolvimento da SAF, o que ressalta a importância dos causadores de dano endotelial citados anteriormente para a fisiopatologia da doença. Além deles, o uso oral de estrógeno, doenças autoimunes ou do tecido conjuntivo e os fatores de risco gerais das doenças vasculares também podem contribuir para o desencadeamento da trombose.

Quadro clínico

O quadro clínico da SAF varia conforme o local acometido pela trombose. Trombose venosa profunda (TVP), livedo reticular, acidente vascular cerebral (AVC) embolia pulmonar, trombocitopenia e perda fetal são as consequências mais comuns. A seguir você verá as principais manifestações da SAF conforme o sítio acometido pela trombose, seja ela arterial ou venosa.

  • Neurológicas: AVC, ataque isquêmico transitório (AIT) e déficits cognitivos transitórios ou permanentes.
  • Oculares: neuropatia óptica, trombose dos vasos retinianos e amaurose fugaz.
  • Pulmonares: tromboembolismo pulmonar (TEP), hipertensão arterial pulmonar, hemorragia alveolar difusa e síndrome da angústia respiratória aguda (SARA).
  • Cardíacas: espessamento das valvas cardíacas (endocardite de Libman Sacks) e doença arterial coronariana (DAC).
  • Hematológicas: anemia hemolítica autoimune, trombocitopenia, púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e síndrome hemolítico-urêmica (SHU).
  • Cutâneas: livedo reticular ou racemoso, úlceras, gangrena digital e necrose.
  • Renais: insuficiência renal aguda ou crônica, proteinúria e hipertensão. Manifestações também podem ser silenciosas.
  • Adrenais: insuficiência adrenal (principalmente na SAF catastrófica).
  • Gastrointestinais: abdome agudo, úlceras e síndrome de Budd Chiari
  • Gestação: morte fetal, perdas embrionárias e prematuridade por pré-eclâmpsia, eclâmpsia ou insuficiência placentária.

Diagnóstico

É importante que você suspeite de SAF sempre que houver um paciente com história de evento trombótico ou morbidade gestacional sem causa aparente, especialmente em pacientes jovens. Os anticorpos aFLs devem ser testados logo após o evento trombótico e, em seguida, depois de 12 semanas do mesmo, avaliando-se o tipo, título, persistência e número de testes positivos do anticorpo. A interpretação do resultado é de extrema importância, tendo em vista que eles não são específicos para a identificação da SAF e nem sempre se apresentam com valores clinicamente significativos. A tripla positividade de aCL, AL e anti- β2GPI aumenta o risco e a recorrência das tromboses, de modo que o conhecimento sobre os valores mais sugestivos de SAF, conforme indicado abaixo, é útil para o manejo da doença.

  • aCL IgG ou IGM > 40 unidades ou percentil 99;
  • Anti-β2GPI IgG ou IgM > 40 unidades ou percentil 99;
  • AL positivo baseado nas normas da Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia.

Tendo isso em mente, os critérios diagnósticos estabelecidos incluem a ocorrência de um ou mais eventos trombóticos inexplicáveis ou morbidade gestacional, a qual é caracterizada pela perda de um ou mais fetos com morfologia normal com 10 ou mais semanas de gestação, três ou mais abortos espontâneos inexplicáveis e consecutivos de embriões com menos de 10 semanas ou partos prematuros (menos de 34 semanas) de fetos com morfologia normal em decorrência de eclampsia, pré-eclâmpsia ou insuficiência placentária. Somado a isto, a positividade de ao menos um anticorpo aFL em, no mínimo, duas ocasiões ao longo de um período de 12 semanas também entra nos critérios diagnósticos.

Considerando que a positividade dos anticorpos aFLs não é patognomônica de SAF, já que níveis transitoriamente elevados podem ocorrer em situações de infecção ou até mesmo com determinados medicamentos, perceba que não há sentido em se fazer um rastreamento de rotina nos pacientes, até mesmo porque valores limítrofes podem gerar medos e dúvidas desnecessárias.

Em caso de incerteza, o diagnóstico diferencial com outras trombofilias, trombocitopenia induzida por heparina, púrpura trombocitopênica trombótica, coagulação intravascular disseminada e outras causas, obstétricas ou não, deve ser realizado.

Síndrome antifosfolípide catastrófica

Condição amedrontadora, a SAF catastrófica caracteriza-se pela ocorrência de três ou mais novos sítios de trombose ao longo de uma semana, com confirmação por biópsia e associada à positividade de aCL, AL ou anti- β2GPI, desde que excluídas outras causas. Estima-se que menos de 1% dos pacientes com SAF desenvolvem o quadro catastrófico, cuja evolução leva à falência múltipla de órgãos pelo acometimento difuso de pequenos vasos. Infelizmente, mesmo com tratamento, metade dos pacientes vão a óbito.

Manejo

Antes de falar sobre o tratamento propriamente dito, é fundamental frisar que positividade de anticorpos aFLs, na ausência de sintomas, não é uma indicação formal de terapia profilática, assim como a profilaxia primária para pacientes não gestantes com diagnóstico de SAF, exceto se por outras causas. Tal abordagem baseia-se principalmente nas fracas evidências a respeito do uso de aspirina nesses casos. Não obstante, é importante fazer uma consideração especial para os pacientes com LES e anticorpos positivos, principalmente se em altas titulações, já que estes podem se beneficiar de AAS e hidroxicloroquina.

O tratamento de casos agudos de trombose em decorrência da SAF envolve a administração de varfarina na dose de 5 mg/dia em conjunto com 1mg/kg a cada 12 horas de heparina de baixo peso molecular (HBPM) até que o INR esteja entre 2 e 3 por pelo menos dois dias seguidos. A seguir, esses pacientes devem realizar profilaxia secundária, que se baseia no uso de anticoagulantes por logo prazo. A alta taxa de recorrência indica esta abordagem, a qual é feita, de modo geral, com varfarina (INR alvo de 2 a 3). Apesar de ser mais eficaz, a teratogenicidade da varfarina impede sua utilização em gestantes, de modo que deve ser substituída, preferencialmente, pela HBPM. Além disso, pacientes com fatores de risco cardiovasculares podem se beneficiar do AAS e, imprescindível para todos, tanto na profilaxia primária quanto na secundária, é controlar e tratar a dislipidemia, hipertensão, obesidade e tabagismo.

Por outro lado, a SAF catastrófica requer, além da terapia contra a trombose, supressão da cascata de citocinas. O uso de heparina e altas doses de corticoides sistêmicos é a base do tratamento, o qual também pode demandar de plasmaférese associada ou não a imunoglobulina endovenosa. Por fim, o uso de rituximabe ou eculizumabe pode ser eficaz nos casos refratários, já que atuam diretamente na fisiopatologia da doença, inibindo, respectivamente, as células B e a ativação do complemento.

Considerações finais

Este artigo não passa de um apanhado brevíssimo desta doença que você deve conhecer não só para saber tratá-la, mas também para ter em mente como diagnóstico diferencial de outras condições. Como na maioria das doenças autoimunes, o diagnóstico nem sempre é fácil e a investigação deve ser minuciosa para que você consiga auxiliar seu paciente da melhor forma possível.

Autor: André Busato da Costa

Instagram: @andrebusato_

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências

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