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Síndrome da Rubéola Congênita | Colunistas

Síndrome da Rubéola Congênita | Colunistas

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Definição

Rubéola é uma doença viral transmitida por gotículas suspensas ou contato direto com secreções provenientes de vias aéreas de pacientes infectados. É uma doença típica da infância. Tem caráter leve em crianças e sua evolução se dá com início de uma febre baixa e linfadenopatia, evoluindo com um rash maculopapular eritematoso generalizado e frustro. Ela é menos infecciosa que o sarampo e a influenza, mas apresenta casos assintomáticos, o que faz com que a taxa de transmissão não seja bem determinada.

A rubéola congênita é uma síndrome causada pela infecção do feto intra útero que se caracteriza por uma tríade clássica: catarata, anormalidades cardíacas e surdez sensorial. As primeiras descrições da rubéola se deram no século 18 por dois médicos alemães, mas o nome rubéola só foi criado no século seguinte por um médico escocês. A relação entre rubéola e malformações congênitas só foi estabelecida na década de 1940 por um médico australiano.

Apesar do caráter benigno fora da gestação, a rubéola na gestação causa desfechos catastróficos ao feto, especialmente se ativa durante o primeiro trimestre da gestação. As alterações da rubéola congênita variam de uma série de anomalias congênitas até morte fetal. A incidência dessa apresentação tem diminuído por conta do advento da vacinação em diversos países, mas essa doença ainda não desapareceu, mesmo em países desenvolvidos ela é um problema. 

Epidemiologia

Incidência

O vírus da rubéola circula globalmente, mas as taxas de incidência variam com a idade. É estimado que em períodos entre 5 e 9 anos exista uma epidemia de rubéola. A incidência geral de rubéola no mundo é estimada em 1,30 em 100.000 habitantes. Em mulheres em idade reprodutiva o risco de infecção primária por esse vírus entre as suscetíveis é alto.

Importância

É um vírus que tem sua circulação principalmente na primavera, os humanos são o único reservatório conhecido da rubéola que é transmitida por contato direto via aerossol. O local de replicação viral são as mucosas de vias aéreas e os linfonodos cervicais, depois disso o vírus invade os órgãos alvo por via hematogênica. 

O vírus da rubéola atravessa facilmente a barreira placentária, sendo que quando a gestante contrai o vírus no primeiro trimestre existem mais chances de morte fetal, além do desenvolvimento de rubéola congênita. 

Vacinação

A rubéola é uma das doenças infectocontagiosas que possui vacina, desenvolvida na década de 1960 e é altamente efetiva, sendo parte do calendário vacinal do programa nacional de vacinação do governo Brasileiro. A vacina é feita com vírus vivo atenuado que pode estar sozinho na preparação vacinal ou em conjunto com sarampo, com sarampo, caxumba ou com sarampo, caxumba e varicela. A imunidade é próxima de 100% quando feitas duas doses.

A vacina contra rubéola é bem tolerada sendo os efeitos adversos mais comuns febre, rash cutâneo, linfadenopatia transitória e parotidite.

Durante a gravidez é contraindicada a vacinação pelo potencial teratogênico, também há contraindicação de início de gestação por um mês após a vacinação.

O maior objetivo da vacinação contra rubéola é a prevenção da rubéola congênita. Para tanto, a vacinação de meninos e meninas em idade escolar em associação a adultos suscetíveis é a melhor estratégia a ser tomada pelas autoridades sanitárias. A Organização mundial da saúde (OMS) tem o objetivo de erradicar a doença e para isso é necessário que 95% da população de cada região da OMS esteja vacinada contra o vírus.

Etiologia

A rubéola é causada por um vírus da família Togaviridae, suas características são ser envelopado, carregar uma molécula de RNA senso positivo. O material genético desse vírus codifica 5 proteínas, 3 estruturais e 2 não-estruturais, sendo uma dessas a proteína antigênica usada na vacina. O período infeccioso de pacientes infectados é de 16 dias, sendo 8 dias antes da instalação do rash e 8 dias após, apesar da viremia ser transitória e ocorrer apenas na semana que precede o rash. A população que mais era afetada antes da introdução da vacinação eram as crianças de 5 a 9 anos. A rubéola congênita é uma síndrome causada pela infecção do feto intra útero que se caracteriza pela tríade clássica. 

Esse vírus tem um único sorotipo composto de 12 genótipos e um genótipo provisório que circulam globalmente. Esses representantes são divididos em dois grandes grupos filogenéticos. A rubéola congênita é uma síndrome causada pela infecção do feto intra útero.

Diagnóstico

Os métodos diagnósticos são voltados em especial para gestantes, fetos e recém nascidos.

Os anticorpos contra rubéola têm um padrão de aparecimento no caso de imunidade natural. Inicialmente aparecem os da classe IgM, a partir de 3 dias do início do rash, esses anticorpos permanecem de 4 a 12 semanas em circulação. Já os IgG são produzidos entre 5 e 8 dias do início do rash e permanecem durante a vida, sendo seus títulos não representativos de tempo de infecção.

Em gestantes o diagnóstico clínico não é comum. A maioria dessas mulheres é diagnosticada por testes laboratoriais, em especial da primeira consulta de pré-natal. No caso de contato com pacientes com rubéola a gestante deve ser testada o mais cedo possível, no caso de ausência de IgG a soroconversão deve ser acompanhada 3 semanas após a exposição para que seja excluída infecção primária assintomática.

Rubéola congênita

A rubéola congênita é uma síndrome causada pela infecção do feto intra útero que se caracteriza por uma tríade clássica: catarata, anormalidades cardíacas e surdez sensorial.  O risco de ocorrência dessa síndrome se dá em fetos de mães que são infectadas durante a gestação e varia de acordo com a população estudada. 

Síndrome da rubéola congênita

O vírus da rubéola causa infecções crônicas em fetos, com repercussões em quaisquer órgãos. O vírus se multiplica na placenta e as alterações fetais por ele causadas vão variar de acordo com o momento do desenvolvimento que a gestante contrai o vírus. A infecção fetal é mais incidente no primeiro trimestre e as malformações são mais frequentes em fetos entre 2 e 10 semanas de gestação.

A forma como o vírus causa as alterações é pouco conhecida e compreendida mas parece ser multifatorial, advindas de necrose não inflamatória, inibição da polimerização da actina e regulação positiva de interferon e citocinas inflamatórias. 

O vírus ganha acesso ao feto via placenta, que sofre danos pela replicação viral. No primeiro trimestre o sistema imune fetal é incapaz de debelar a infecção pela Rubéola, esse organismo então conta com IgG advindos da mãe, mas essa passagem é ineficiente sendo que apenas 10% da imunoglobulinemia materna é atingida no feto. 

A partir do segundo trimestre a chance de passagem do vírus pela placenta se reduz drasticamente, assim como aumenta a capacidade fetal de realizar defesa humoral e citotóxica contra o vírus. Com isso há diminuição do risco de infecção e de ocorrência de malformações fetais por conta da rubéola.

A manifestação clássica da rubéola congênita é a combinação de malformações cardíacas, oculares e auditivas, apesar disso qualquer sistema do corpo pode ser afetado pelo vírus. As principais manifestações são: surdez, retardo do desenvolvimento, defeitos cardiovasculares e defeitos oculares. Em menor frequência estão trombocitopenia, hepatite, miocardite, lesões ósseas, defeitos dentários, hipospádia, criptorquidismo, hérnia inguinal, pneumonite intersticial, meningoencefalite, calcificação cerebral, fibrose esplênica, nefroesclerose e nefrocalcinose. 

Crianças com rubéola congênita têm 50 vezes mais chances de desenvolver diabetes mellitus insulino dependente, hipotireoidismo e panencefalite. 

Diagnóstico pré-natal

O diagnóstico da rubéola no pré-natal deve ser aventado, principalmente no caso de mães que apresentaram rubéola primária nos primeiros 4 meses de gestação, mas apesar de muito progresso nos últimos anos esse diagnóstico ainda é difícil de ser realizado. A suspeita clínica ou laboratorial (presença de anticorpos) leva necessariamente à pesquisa de infecção fetal. Tradicionalmente essa pesquisa era realizada por cultura viral, mas atualmente isso pode ser realizado através da pesquisa do vírus no feto (pelo método RT-PCR do líquido amniótico ou presença de IgM no sangue fetal) ou pela busca de sinais ultrassonográficos característicos da rubéola congênita, tais como cardiopatias congênitas, microcefalia, restrição de crescimento ou sinais de sepse fetal. Por vezes, a ressonância pode complementar a ultrassonografia.

Tratamento

Não existe tratamento eficaz durante a gestação atualmente. Diante do diagnóstico de infecção fetal, a gestante deve ser acompanhada em serviço especializado. O abortamento pode ser uma opção em países que o permitem. No Brasil, deve-se avaliar a possibilidade de interrupção da gestação para tratamento do neonato em UTI, especialmente se sinais de sepse fetal, tais como  hepatoesplenomegalia, calcificações abdominais, ascite e hidropsia. Caso a gestação seja mantida, deve-se acompanhar de perto a vitalidade fetal, especialmente nos casos de cardiopatia.

Autora: Annelise Oliveira

@anniemnese

 Referências

  1. Rubella (German measles) revisited – https://www.hkmj.org/abstracts/v25n2/134.htm
  2. Rubella and pregnancy: diagnosis, management and outcomes – https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/pd.4467
  3. Zugaib obstetrícia básica.  – https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788520455746/. 
  4. The historical aspects of vaccination in pregnancy – https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1521693420301589?via%3Dihub
  5. Microbial Vertical Transmission during Human Pregnancy – https://www.cell.com/cell-host-microbe/fulltext/S1931-3128(17)30153-1?_returnURL=https%3A%2F%2Flinkinghub.elsevier.com%2Fretrieve%2Fpii%2FS1931312817301531%3Fshowall%3Dtrue
  6. Viral infections during pregnancy – https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/aji.12355
  7. Protocolo FEBRASGO – Obstetrícia, no. 96 – https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/rubeola-na-gestacao-protocolo-febrasgo-obstetricia-no-96/
  8. Congenital rubella syndrome: A brief review of public health perspectives – https://www.ijph.in/article.asp?issn=0019-557X;year=2018;volume=62;issue=1;spage=52;epage=54;aulast=Kaushik

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