Entenda o que são as síndromes de herniação, suas classificações, como identificá-las no exame de imagem e conduzir a abordagem ao paciente. Bons estudos!

Crânio, sistema nervoso central e pressão intracraniana

O crânio é uma estrutura óssea rígida que tem como principal função proteger o cérebro e outras estruturas do sistema nervoso central. O cérebro, juntamente com o líquido cefalorraquidiano (LCR) e o sangue, ocupam espaços e volumes muito bem definidos dentro do crânio.

Em vista disso, existe uma pressão intracraniana (PIC) exercida pelos componentes dentro do espaço craniano sobre as paredes do crânio. Em condições saudáveis, o cérebro e os outros elementos intracranianos estão em equilíbrio, e a pressão é mantida dentro de uma faixa normal, geralmente entre 5 e 15 milímetros de mercúrio (mmHg).

Entender essa dinâmica é de extrema importância. Na imagem abaixo, entendemos que na medida em que uma massa é criada, ocorre o aumento da pressão intracriana. Com isso, ocorre uma descompensação importante intracriana.

O equilíbrio da pressão intracraniana é crucial para o funcionamento adequado do cérebro. Quando ocorre um aumento significativo da pressão intracraniana, pode levar a graves consequências, como as síndromes de herniação que veremos ao longo do texto.

O que são as síndromes de herniação?

O mecanismo fisiopatológico envolvido nas síndromes de herniação é explicado pelo que vimos acima.

Ou seja, quando há um aumento significativo da pressão intracraniana, tem-se um deslocamento anormal de estruturas cerebrais através de espaços que normalmente não deveriam comportá-las.

Sendo assim, esse deslocamento pode comprimir partes importantes do cérebro e do tronco cerebral, resultando em comprometimento neurológico grave e, em casos extremos, risco de vida.

Mecanismos que levam às síndromes de herniação

De maneira geral, 3 situações principais podem resultar nas síndromes de herniação:

• Edema cerebral;
• Hemorragia;
• Tumor cerebral.

Cada um desses eventos pode aumentar a pressão intracraniana sobremaneira, comprimindo e deslocando estruturas cerebrais.

Para compreendermos melhor esses mecanismos, pensemos na seguinte analogia:

Imagine que a caixa craniana é como uma caixa fechada e resistente, e dentro dessa caixa, temos uma bola de praia representando o cérebro. Além disso, há algumas molas dentro da caixa, que são como os vasos sanguíneos e o líquido cefalorraquidiano que circulam em torno do cérebro.

Nas condições normais, a bola de praia e as molas estão em um equilíbrio perfeito dentro da caixa craniana. As molas mantêm uma pressão adequada e constante sobre a bola de praia, permitindo que ela permaneça bem posicionada no centro da caixa. Sendo assim, imaginemos o aumento de volume dentro da caixa craniana, representado por:

1. Edema cerebral: Imagine que a bola de praia começa a absorver água e incha, ocupando mais espaço dentro da caixa craniana;
2. Hemorragia: Digamos que a bola de praia comece a sangrar, e o sangue adicionado ao espaço intracraniano também ocupa mais espaço;
3. Tumor cerebral: Suponha que um objeto estranho, como uma bola extra, comece a crescer dentro da bola de praia, aumentando ainda mais o volume total.

Como a caixa craniana é rígida e não pode expandir, o aumento de volume da bola de praia e/ou das molas pode levar a problemas.

Se o edema, a hemorragia ou o crescimento do tumor não forem controlados, eles começam a exercer pressão sobre o cérebro e outras estruturas intracranianas, empurrando-os para fora do lugar. E é exatamente esse o mecanismo por traz das síndromes de herniação.

Síndrome de herniação subfalcina

Nesse tipo de herniação cerebral, o giro do cíngulo cerebral se desloca sobre uma borda livre medial, conhecida como foice do cérebro.

Como consequência disso, tem-se a compressão das artérias pericalosas, que circula o corpo caloso. Essas artérias são ramos da artéria cerebral anterior, que irrigam o lóbulo paracentral.

Devido à função de sensibilidade e motricidade dos membros inferiores o paciente apresenta monoparesia ou diplegia crural e hemianestesia. Apesar disso, esse tipo de herniação pode levar o paciente á morte, sendo a abordagem rápida crucial para um bom prognóstico.

Síndrome de herniação transtentorial (uncal)

As hérnias transtentoriais podem ser centrais ou uncais.

Na central, ocorre um deslocamento descendente das estruturas talâmicas mediais através da abertura tentorial. Enquanto isso, na uncal tem-se um deslocamento do giro temporal medial anterior (úncus) para dentro da abertura tentorial anterior ao mesencéfalo.

O tentório cerebelar é uma estrutura da dura-máter, uma das membranas que envolvem o cérebro. Ela separa o cerebelo (parte posterior do cérebro) do lobo temporal (parte lateral do cérebro). A incisura tentorial é uma pequena abertura na parte superior do tentório, e é através dela que o lobo uncal pode ser forçado a se deslocar.

Os sintomas da herniação transtentorial podem variar dependendo do grau de compressão e das estruturas afetadas, mas alguns dos sinais e sintomas comuns incluem:

1. Alterações na função pupilar, como midríase e anisocoria;
2. Diminuição da resposta dos movimentos oculares;
3. Fraqueza ou hemiparesia;
4. Alterações no nível de consciência, que podem variar desde sonolência até coma;
5. Postura anormal, como a postura de decorticação ou descerebração;
6. Convulsões.

Síndrome de herniação tonsilar

Nesse tipo de herniação, o cerebelo, mais especificamente a amígdala cerebelar, é deslocado através do forame magno, uma abertura localizada na base do crânio.

Na imagem acima, percebemos o deslocamento cerebelar pela abertura do forame magno.

Como o cerebelo tem como função o controle do equilíbrio, coordenação motora e da fala, alguns dos sinais clínicos são:

1. Cefaleia intensa e persistente;
2. Rigidez de nuca (sinal de irritação meníngea);
3. Dispneia;
4. Distúrbios no padrão respiratório, como respiração irregular ou lenta;
5. Redução do nível de consciência, sonolência ou coma;
6. Alterações na função cardiovascular, como hipertensão ou bradicardia;
7. Fraqueza ou paralisia nos membros.

Em casos mais graves, o paciente pode apresentar apnéia súbita pela compressão do centro respiratório bulbar.

Abordagem diagnóstica em pacientes com suspeita de síndromes de herniação

É importante ressaltar que as suspeitas de herniação merecem ser diagnosticadas o mais brevemente possível, visto que se trata de emergências graves.

Entre a anamnese e exame físico, toda a investigação deve ser feita muito direcionada para o sistema nervoso. Deve-se obter uma história detalhada do paciente, incluindo informações sobre o início dos sintomas, a progressão dos sinais, histórico médico anterior e quaisquer eventos traumáticos recentes.

Também é importante perguntar sobre problemas neurológicos anteriores e condições de saúde subjacentes que possam contribuir para o aumento da pressão intracraniana.Assim, o exame neurológico pode revelar déficits motores, alterações de sensibilidade, distúrbios oculares e reflexos anormais, dependendo do tipo de herniação cerebral.

A medição da pressão intracraniana é crucial para confirmar a suspeita de herniação cerebral. Isso pode ser feito através de dispositivos invasivos, como cateter intraventricular, ou de forma não invasiva com técnicas como a monitorização da pressão intracraniana pela compressão do nervo óptico (PICP).

A neuroimagem é essencial para confirmar o diagnóstico e identificar a causa subjacente da herniação. A tomografia computadorizada (TC) do cérebro é frequentemente realizada inicialmente, pois pode fornecer informações rápidas sobre a presença de edema cerebral, hemorragias, tumores ou outras lesões. A ressonância magnética (RM) é outro exame de imagem útil para avaliar mais detalhadamente as estruturas cerebrais.

Abordagem inicial e medidas emergenciais nas síndromes de herniação

O manejo do paciente com suspeita de síndrome de herniação deve iniciar-se com a monitorização e estabilização do paciente. Essas etapas são gerais e envolvem:

• Sinais vitais;
• Nível de consciência;
• Pressão arterial;
• Frequência cardíaca;
• Avaliação do nível de consciência pela Escala de Coma de Glasgow;
• Manutenção da abertura das vias aéreas.

Em seguida, um manejo mais direcionado deve ser feito. O objetivo principal é reduzir a pressão intracraniana e aliviar a compressão cerebral. Isso pode ser realizado através de várias medidas:

1. Elevação da cabeceira: elevar a cabeceira do paciente para cerca de 30 graus pode ajudar a reduzir a pressão intracraniana;
2. Hiperventilação controlada: em situações de aumento grave da pressão intracraniana, a hiperventilação controlada pode ser temporariamente utilizada para reduzir o dióxido de carbono no sangue e induzir vasoconstrição cerebral;
3. Manitol e solução salina hipertônica: essas soluções podem ser administradas intravenosamente para reduzir o edema cerebral e diminuir a pressão intracraniana;
4. Sedação e analgesia: pacientes com síndromes de herniação podem experimentar dor e desconforto significativos. A sedação adequada pode ajudar a reduzir o estresse e a ansiedade, além de reduzir o metabolismo cerebral.

Ainda, lembre-se que é possível que o paciente apresente convulsões. O seu controle imediato é necessário para evitar um aumento adicional da pressão intracraniana.

Por fim, a neurocirurgia é o tratamento definitivo e a equipe deve ser acionada rapidamente. O tratamento focado na redução da pressão intracraniana e na correção da causa subjacente pode permitir que o cérebro retorne à sua posição normal, aliviando a compressão de estruturas cerebrais e permitindo a recuperação dos sintomas.

Fatores que influenciam o prognóstico do paciente com síndrome de herniação

Muitos são os fatores que influenciarão no prognóstico do paciente com síndrome de herniação.

A gravidade do quadro é, certamente, o mais importante dos fatores. A extensão, grau de deslocamento e compressão de estruturas cerebrais afetam um pior desfecho.

A idade do paciente pode também influenciar, visto que crianças e adultos têm uma maior capacidade fisiológica de recuperação que pacientes idosos. No entanto, a resposta ao tratamento é muito individual, também sendo esse um fator influenciador.

O tempo de internação pode evitar outros danos ou promovê-los, como doenças infecciosas de contágio hospitalar. Entretanto, em alguns casos, a síndrome de herniação pode deixar sequelas neurológicas permanentes, afetando o prognóstico a longo prazo.

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Perguntas frequentes

1. O que são as síndromes de herniação?
   As síndromes de herniação são condições médicas graves em que o cérebro é deslocado de forma anormal dentro do crânio devido ao aumento da pressão intracraniana.
2. Quais são os sintomas comuns das síndromes de herniação?
   Os sintomas podem incluir dor de cabeça intensa, alterações na consciência, fraqueza ou paralisia dos membros, alterações na visão e distúrbios respiratórios.
3. Como é feito o diagnóstico das síndromes de herniação?
   O diagnóstico é realizado com base na história clínica, exame neurológico, exames de imagem como tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM), e monitorização da pressão intracraniana.

Referências

1. Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults. Edward R Smith, MD. UpToDate
2. Estupor e coma em adultos. G Bryan Young, MD, FRCPC. UpToDate
3. Líquido cefalorraquidiano: Fisiologia e utilidade de um exame em estados de doença. Kimberly S Johnson, MD. UpToDate
4. Abordagem anatomoclínica das herniações cerebrais decorrentes de hematoma epidural. Bruno Basílio Cardoso.
5. Hérnia do forame magno.