Dermatologia

Síndrome de Nicolau ou Embolia Cutânea Medicamentosa | Colunistas

Síndrome de Nicolau ou Embolia Cutânea Medicamentosa | Colunistas

Compartilhar
Imagem de perfil de Vera Almeida Prado

As injeções administradas por via intramuscular são comuns na rotina diária do médico, e como todo procedimento, possui complicações. Cerca de 0,4% a 19,3% das injeções intramusculares resultam em complicações comuns, dentre elas:

  • lesão do nervo ciático,
  • hematomas e
  • sangramentos.

Porém, uma síndrome rara pode acontecer após a aplicação das injeções intramusculares e também nas aplicações por via intra-articular e subcutânea: a Síndrome de Nicolau ou Embolia Cutânea Medicamentosa.

O que é a síndrome de Nicolau?

A Síndrome de Nicolau consiste em isquemia e necrose tecidual na área de aplicação da injeção e também pode ocorrer em locais distantes do sítio dessa aplicação.

Por vezes, a área de necrose é tão extensa e severa que pode levar ao óbito, principalmente quando acomete crianças. Indivíduos obesos e mulheres formam um grupo de maior incidência desta síndrome devido ao depósito de tecido adiposo que dificulta a agulha de atingir a musculatura. 

Este fenômeno pode ocorrer com qualquer tipo de medicamento administrado, entretanto, se associa principalmente às seguintes drogas: penicilina benzatina, AINES, anestésicos locais, corticoides e vacinas. Crianças menores de 12 anos são mais susceptíveis a desenvolver a síndrome após administração de antibióticos. 

Não há tratamento protocolado para a síndrome, entretanto, algumas medidas como analgesia, anticoagulação e corticoides podem ajudar na resolução do quadro. 

Alguns cuidados com a prevenção no momento de aplicar as injeções são fundamentais para evitar esta complicação severa.

Figura 1. Glúteo máximo (seta preta), processo isquêmico (setas amarelas), bordas necróticas (setas brancas), exsudato (setas laranjas) e áreas de hiperemia e inflamação (setas verdes). Chagas, Carlos Alberto Araujo; Leite, Tulio Fabiano de Oliveira; Pires, Lucas Alves Sarmento. Embolia cutis medicamentosa pós-injeção – Síndrome de Nicolau: Relato de caso e revisão de literatura. Página 2.

Fisiopatologia

A fisiopatologia desta síndrome ainda não é bem elucidada, entretanto, estudos levantaram algumas hipóteses que são descritas abaixo e que envolvem processos de inflamação, embolia, trombose e vasoespasmo.

Inflamação da parede arterial

Após a injeção vascular ou perivascular ocorre inflamação da parede arterial, ocasionando a destruição da parede da artéria e necrose do tecido antes irrigado por ela.

Embolismo 

Nesta hipótese, após a aplicação da injeção intra-arterial, ocorre a formação de um êmbolo que obstrui pequenos vasos levando à isquemia e necrose do tecido que estes vasos irrigam. Neste mecanismo, há ainda a possibilidade deste êmbolo obstruir pequenos vasos distantes da área de aplicação.

Estimulo simpático

A aplicação intra-articular do medicamento induz ao estímulo simpático e consequente vasoespasmo daquela artéria, levando, mais uma vez, à isquemia e necrose de tecido.

Trauma direto

Outro mecanismo que explica a fisiopatologia é o trauma direto causado pela agulha durante a aplicação.

Talvez você esteja se perguntando: “E quanto à possibilidade de um mecanismo imunológico? ” Este mecanismo foi descartado devido ao fato de a aplicação de uma mesma droga não desencadear a mesma resposta.

Dentre as hipóteses levantadas em relação à fisiopatologia, o provável é que todas elas possam ser causas da síndrome de Nicolau, ora ocorrendo por um mecanismo, ora por outro, porém, todas levando à isquemia e à necrose tecidual. 

Quadro Clínico

A Síndrome de Nicolau se apresenta com o seguinte quadro de sinais e sintomas:

  • Dor intensa e sensação de queimação que surge imediatamente após a aplicação;
  • Lesões de aparência arroxeada ou azulada em forma de teias, que são patognomônicas da síndrome;
  • Descoloração da pele;

Após alguns dias, ocorre hemorragia e ulceração da pele no local da isquemia, que acomete os tecidos muscular e subcutâneo. O local mais acometido é a região dos glúteos, porém, pode ocorrer em região de ombro, coxa, joelho, tornozelos ou outro local que seja aplicada a injeção.

Em casos mais graves pode haver outras complicações, como as listadas abaixo:

  • Síndrome compartimental;
  • Rabdomiólise com falência renal;
  • Isquemia permanente;
  • Sepse;
  • Tromboembolismo pulmonar;
  • Paraplegia, parestesia e estereognosia;
  • Disfunção do esfíncter vesical;
  • Lesão do nervo ciático e nervo pudendo;

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico, após coleta da história em associação com os achados no exame físico. Exames laboratoriais não são de grande ajuda para o diagnóstico, uma vez que são inespecíficos.

Alguns exames complementares podem ajudar no diagnóstico e na avaliação da gravidade, e são eles:

  • Biópsia da pele: pode mostrar trombose de pequenas e médias artérias, além de necrose e inflamação;
  • Ultrassom Doppler: mostra a oclusão de vasos;
  • Ressonância magnética: ajuda na avaliação da extensão da lesão; 

Os diagnósticos diferenciais importantes que devemos nos atentar são: fasciíte necrosante, arteriosclerose, embolia gordurosa, vasculite, entre outros.

Tratamento

Como dito anteriormente, não há tratamento específico protocolado para a Síndrome de Nicolau devido à baixa incidência da mesma, mas algumas medidas podem melhorar o prognóstico e acelerar o processo de cura. 

O melhor manejo é a combinação de medicamentos como corticoides, anticoagulantes, pentoxifilina e analgésico associados às intervenções cirúrgicas como desbridamento e reparação local com enxertos e retalhos.

Há a possibilidade de fazer uso de uma câmara hiperbárica, que consiste em ofertar altas quantidades de oxigênio em pressão mais alta que a pressão da atmosfera, reduzindo o edema e estimulando a neoangiogênese e a produção de fibroblastos no local. 

Compressas frias devem ser evitadas pois induzem a vasoconstrição local, piorando o suporte sanguíneo que já está prejudicado.

Apesar de todas as medidas possíveis para o manejo da síndrome, estratégias de prevenção no momento da aplicação são essenciais e devem ser relembradas por todo profissional que executa este procedimento. Sendo a região glútea o principal local de escolha para a aplicação de injeções intramusculares, é preferível que seja feita no quadrante superior lateral do glúteo, visto que há mais artérias de grande calibre, diminuindo o risco de obstrução. A aspiração da seringa após a inserção deve ser realizada antes da injeção do medicamento para certificar-se de que nenhuma artéria foi atingida.

Em obesos, é preferível utilizar uma agulha maior que 3,8 cm de comprimento, afim de garantir que a agulha ultrapasse todo o tecido subcutâneo e atinja o músculo. Além disso, o limite de 5 ml de substância injetada deve ser respeitado, e alternar o local da injeção quando há necessidade de tratamentos longos ou de múltiplas doses é importante para que haja menos lesão possível em um mesmo sítio.

Conclusão

A Síndrome de Nicolau, apesar de ser de rara ocorrência, é dolorosa para o paciente desde o seu início e durante todo o processo de cura da lesão, e pode até levar ao óbito principalmente crianças e indivíduos que apresentam casos muito severos.

Além disso, tem grande potencial de deixar sequelas permanentes no indivíduo acometido. Visto que os procedimentos de injeção intramuscular são muito comuns e devido à severidade dos sintomas e possibilidade de desfechos negativos, o profissional de saúde deve saber identificar esta síndrome, bem como seu manejo e principalmente as medidas de prevenção que devem ser colocadas em prática em todos os pacientes no momento do procedimento.

Autora: Vera Regina Dias de Almeida Prado

Instagram: @_veraalmeidaprado

Referências

  1. Chagas, Carlos Alberto Araujo; Leite, Tulio Fabiano de Oliveira; Pires, Lucas Alves Sarmento. Embolia cutis medicamentosa pós-injeção – Síndrome de Nicolau: Relato de caso e revisão de literatura. Jornal Vascular Brasileiro, v. 15, n. 1, p. 70-73, 2016. Disponível em: <http://hdl.handle.net/11449/168635>.
  2. Silva, Alyne Mendonça Marques et al. Síndrome de Nicolau de desenvolvimento tardio: relato de caso. Anais Brasileiros de Dermatologia [online]. 2011, v. 86, n. 1 [Acessado 13 Junho 2022] , pp. 157-159. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S0365-05962011000100026>.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.