Neurologia

Síndrome de Sudeck. Rara ou apenas subdiagnosticada? | Colunistas

Síndrome de Sudeck. Rara ou apenas subdiagnosticada? | Colunistas

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Imagem de perfil de Geovanna R. B. Castro

O que é uma neuropatia crônica?

A dor neuropática pode ser causada por uma lesão ou doença do sistema nervoso somatossensorial. Esse tipo de dor representa uma vasta categoria de síndromes dolorosas que contemplam vários distúrbios centrais ou periféricos¹.

Mas o que é dor? É que uma experiência sensorial e afetiva que está associada a um dano tecidual. George Riddoch, um neurologista inglês, ainda em 1938, em um artigo clássico sobre a dor, afirmou que²: 

“Ela é experimentada apenas de forma intermitente na vida do saudável, seus mecanismos neurais adormecidos, mas vigilantes, prontos para serem despertados se os tecidos do corpo estiverem ameaçados.” 

De forma geral, a dor crônica é definida como uma dor que ocorre de forma regular em um período de vários meses, e ela tem uma prevalência de aproximadamente 19% da população adulta. Ainda, a dor crônica pode ser dividida em duas categorias, dor inflamatória e dor neuropática³.

A dor neuropática, foi definida, em 1994, pela Associação Internacional para o Estudo da Dor como uma dor iniciada por uma lesão primária ou disfunção no sistema nervoso. Essa definição, sob alvo de críticas, principalmente pelo termo “disfunção” (vago e ambíguo) fez com que em 2008 sugisse uma nova definição: dor que surge como consequência direta de uma lesão ou doença que afeta o sistema somatossensorial¹.

A abordagem da dor neuropática é desafiadora e requer uma abordagem de múltiplas faces e existem diversas opções de tratamento, seja ele não farmacológico ou farmacológico, incluindo acupuntura e massagem terapêutica4.

Síndrome de Sudeck

A síndrome da dor regional complexa (SDRC) ou Síndrome de Sudeck é típica de trauma de extremidades no dia a dia de um cirurgião do trauma5. A SDRC é um tipo de dor crônica que comumente envolve alodinia e hiperalgesia nas extremidades, ainda, pode ser dividida em SDRC-I e SDRC-II. O tipo I é caracterizado pela não confirmação de lesão nervosa e o tipo II definido por uma lesão nervosa conhecida associada6.

A SDRC é um nome internacionalmente aceito para uma dor sindrômica conhecida em sua primeira descrição como Morbus Sudeck. Com o passar dos anos, têm sido utilizados diferentes termos que variam levando em consideração explicações fisiopatológicas5. É uma síndrome de dor neurovegetativa que se progride sob influência de uma injúria prejudicial e não se limita à área de suprimento de um nervo periférico, no entanto, a gravidade de sua manifestação não tem relação com o evento que a desencadeou e seu diagnóstico clínico é sempre de exclusão7.

A definição e o diagnóstico evoluíram ao longo dos anos. Trata-se de um evento predominantemente pós-traumático, no entanto, casos sem trauma prévio são conhecidos na literatura5. É sempre um diagnóstico de exclusão, é uma das doenças neuropáticas em que ainda não se sabe com certeza por que se desenvolve em alguns pacientes e em outros não e é fatidicamente uma doença potencialmente grave e de longa duração que pode gerar significativas limitações físicas e psicológicas se não reconhecida e tratada em tempo hábil7.

A patogênese da SDRC ainda não está esclarecida. Em sua descrição inicial, de 1900, Sudeck falou em uma atrofia óssea inflamatória aguda, no decorrer da história, foram discutidas alterações vasculares, desregulação do sistema nervoso simpático, reações inflamatórias locais e doenças do sistema nervoso periférico e do sistema nervoso central5. Atualmente é caracterizada por disfunções sensório-motoras, vasculares e tróficas e seu diagnóstico é feito de acordo com os sintomas clínicos, com base nos critérios de Budapeste8.

O sexo feminino é um fator de risco e alguns estudos sugeriram a importância da genética no desenvolvimento da SDRC. Uma maior consideração está sendo dada ao papel de fatores psicológicos, pois foi demonstrada associação entre história de depressão e/ou transtorno de estresse pós-traumático e o diagnóstico de SDRC6.

Embora os antidepressivos não tenham sido originalmente projetados para atuar como analgésicos, há bons relatos de seus efeitos analgésicos para a dor crônica9. Isso é possível porque a dor evocada pode se espalhar para áreas vizinhas e a fisiopatologia subjacente envolve sensibilização periférica e central. Assim, antidepressivos, juntamente com pregabalina ou gabapentina, são usados como drogas de primeira linha para o tratamento da dor neuropática. Problemas psicológicos exercem um papel importante na dor crônica. A dor prolongada gera ansiedade, estado depressivo progressivo e sensações de dor aumentadas. Para tanto, antidepressivos podem ser eficazes contra a dor crônica e contra o estado depressivo gerado pela dor9

Antidepressivos tricíclicos e inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina também são utilizados no tratamento de dores crônicas. Um estudo, ficou mostrou que o aumento da noradrenalina na medula espinhal afeta a analgesia induzida por estimulação nociva em animais com lesão nervosa e comprometimento dessa analgesia induzida, assim, a administração de duloxetina e amitriptilina durante vários dias consecutivos recupera a analgesia induzida por estimulação nociva9.

Qual a importância de um diagnóstico bem feito?

A Síndrome de Sudeck e seu impacto na vida do paciente, não pode ser subestimado. Ainda que diversos sistemas de diagnóstico tenham causado confusão no passado, atualmente temos um algoritmo de diagnóstico internacionalmente aceito, validado e fácil de reproduzir, trata-se dos critérios de Budapeste5. O diagnóstico tem uma janela de tempo estreita e exames complementares não devem atrasar o início da terapia, sob custo de piora significativa do prognóstico7.

O trauma físico associado a situações de estresse prolongado, tensão, hiperatividade simpática e disfunção neuronal na extremidade traumatizada podem desencadear comportamento dependente, aumento da ansiedade, comportamento agressivo, pronunciada labilidade afetiva em conexão com exaustão severa, insônia, depressão, problemas de autoestima e autoimagem. Isso ocorre graças à discrepância entre os achados físicos e o estado psicológico do paciente contribuindo para a incerteza duradoura em lidar com a doença e isso, por sua vez, coloca uma pressão sobre os afetados e seu ambiente7.

Critérios de Budapeste modificados para o SDRC:

1. Dor persistente que não é mais explicada pelo trauma inicial.

2. Os pacientes devem ter pelo menos um sintoma de três dos quatro seguintes:

2.1 Categorias do relatório na anamnese:

• hiperalgesia (supersensibilidade a estímulos dolorosos); Hiperestesia (hipersensibilidade ao toque, alodinia)

• Assimetria de temperatura da pele, mudança de cor

• Assimetria na sudorese, edema

• Diminuição da mobilidade, distonia, tremor, “paresia” (ou fraqueza), alterações no crescimento do cabelo ou das unhas

3. Os pacientes devem ter um sintoma de três das quatro categorias a seguir disponíveis no momento da investigação:

• hiperalgesia (supersensibilidade a estímulos dolorosos); Hiperestesia (hipersensibilidade ao toque, alodinia)

• Assimetria de temperatura da pele, mudança de cor

• Assimetria na sudorese, edema

• Diminuição da mobilidade, distonia, tremor, “paresia” (ou fraqueza), alterações no crescimento do cabelo ou das unhas

4. Outra condição médica não explica adequadamente os sintomas.

O foco da terapia interdisciplinar obrigatória é recuperar a funcionalidade da extremidade afetada e a cooperação ativa do paciente é essencial para o sucesso da terapia.

Relato de experiência

Nesse ponto complexo de uma síndrome regional complexa, a fim de fazê-lo entender melhor sobre Sudeck, leitor, após tantas informações, trago um relato pessoal. Use essa informação a seu favor, quem sabe a ponto de, em um futuro próximo, assim como eu, que me torno médica daqui 3 meses, se permita pensar em diagnósticos diferenciais. 

Há 3 anos, minha irmã (com 24 anos), sofreu uma queda na escada. Foi a uma unidade de pronto atendimento (UPA), onde não foi nem tocada, quem dirá submetida a um raio-x. Foi mandada para casa. Como medicação: gelo. Após semanas, sem melhora da dor, procurou um serviço particular onde foi prontamente atendida. Desta vez: bota ortopédica robofoot. Três meses. Retorno com: dor. Algumas medicações, muita fisioterapia, mais um retorno e: dor. Mais fisioterapia. Outro retorno e: dor. Desta vez, quase 6 meses depois, foi avaliada pelo ortopedista já desacreditado: você é jovem, não tem nada aí, seu limiar de dor que é baixo, você só acha que está sentindo isso, mas não está. Ela nesse ponto: mas meu pé está ficando roxo, ele transpira muito e fica muito gelado e a dor é insuportável, eu não consigo nem encostar nele, não consigo mais usar meia, perdi o movimento, as minhas unhas estão moles. Tratamento: casa, mais fisioterapia, analgésicos que dopavam e “você não tem nada, é jovem”. A essa altura, ela tinha: choro frequente, começou acreditar que a dor era mesmo coisa da sua cabeça. Engordou 20kg, desencadeou um comportamento dependente, ansiedade exacerbada, labilidade afetiva associada a uma exaustão severa que coincidiu com o final do seu Mestrado (que por sinal, graças a muita força e oração, conseguiu concluir), insônia frequente, um quadro clássico de depressão com problemas de autoestima e autoimagem. 

E agora? Em um último suspiro de esperança (e muita insistência minha – que tenho a graça de ter ótimos doutores professores) trocou de ortopedista, que através de uma boa anamnese e clínica, fez o diagnóstico da síndrome da dor regional complexa. Encaminhou a um ótimo neurologista que realizou últimos exames que deram a segunda e certeira opinião. Uma lesão ligamentar que terminou em uma síndrome de Sudeck.

Teve cura? Não… há dias e dias. Dias bons, dias com fita de lidocaína no membro inferior direito. Dias de tratamentos experimentais e dias de muita esperança para que isso não se repita com outras pessoas. Talvez se lá atrás, na UPA, houvesse o diagnóstico precoce da lesão ligamentar não teria desenvolvido essa síndrome?! Talvez. Mas com certeza, se o colega tivesse acreditado na dor (e olha que ele até levantou a hipótese, mas descartou porque era muito raro e ela era muito jovem), o tratamento teria começado antes e haveria evitado muito sofrimento desnecessário. 

Conclusão

A SDRC é uma condição de fato complexa e multifatorial. Embora nossa compreensão atual tenha percorrido um longo caminho desde as primeiras definições, ainda é um tema pouco discutido. Ainda são necessários muitos estudos que permitirão o desenvolvimento de terapias direcionadas. Embora haja avanços, não existe uma intervenção terapêutica bem-sucedida. O tratamento é feito com terapias combinadas. A abordagem é desafiadora e requer uma equipe multidisciplinar. A saúde mental ainda é pouco discutida em nosso meio, ainda que de fundamental importância. Na síndrome de Sudeck ela é essencial, talvez por isso, ainda hoje, em pleno 2022, seja uma síndrome tão rara. Ou apenas subdiagnosticada?!

Autora: Geovanna R. B. Castro

Instagram: @georbcastro

Referências

1 – Bouhassira D. Neuropathic pain: Definition, assessment and epidemiology. Rev Neurol (Paris). 2019 Jan-Feb;175(1-2):16-25. doi: 10.1016/j.neurol.2018.09.016. Epub 2018 Oct 29. PMID: 30385075.

2 – Finnerup NB, Kuner R, Jensen TS. Neuropathic Pain: From Mechanisms to Treatment. Physiol Rev. 2021 Jan 1;101(1):259-301. doi: 10.1152/physrev.00045.2019. Epub 2020 Jun 25. PMID: 32584191.

3 – St John Smith E. Advances in understanding nociception and neuropathic pain. J Neurol. 2018 Feb;265(2):231-238. doi: 10.1007/s00415-017-8641-6. Epub 2017 Oct 14. PMID: 29032407; PMCID: PMC5808094.

4 – Macone A, Otis JAD. Neuropathic Pain. Semin Neurol. 2018 Dec;38(6):644-653. doi: 10.1055/s-0038-1673679. Epub 2018 Dec 6. PMID: 30522140.

5 – Herlyn P. Komplexes regionales Schmerzsyndrom [Complex regional pain syndrome]. Unfallchirurg. 2018 Oct;121(10):825-838. German. doi: 10.1007/s00113-018-0544-1. PMID: 30218165.

6 – Taylor SS, Noor N, Urits I, Paladini A, Sadhu MS, Gibb C, Carlson T, Myrcik D, Varrassi G, Viswanath O. Complex Regional Pain Syndrome: A Comprehensive Review. Pain Ther. 2021 Dec;10(2):875-892. doi: 10.1007/s40122-021-00279-4. Epub 2021 Jun 24. Erratum in: Pain Ther. 2021 Jul 26;: PMID: 34165690; PMCID: PMC8586273. 

7 – Bialas P. Morbus Sudeck (CRPS). Dtsch Med Wochenschr. 2017 May;142(9):696-699. German. doi: 10.1055/s-0043-100198. Epub 2017 Apr 28. PMID: 28454207. 

8 – Becker N, Deilmann A, Kowark P, Hildebrand F, Lichte P. Das komplexe regionale Schmerzsyndrom – eine interdisziplinäre Betrachtung aus der chirurgischen Sprechstunde [Complex regional pain syndrome-An interdisciplinary view from the surgical consultation]. Chirurg. 2021 Nov 8. German. doi: 10.1007/s00104-021-01529-z. Epub ahead of print. PMID: 34748027.

9 – Obata H. Analgesic Mechanisms of Antidepressants for Neuropathic Pain. Int J Mol Sci. 2017 Nov 21;18(11):2483. doi: 10.3390/ijms18112483. PMID: 29160850; PMCID: PMC5713449. 

10 – Böger A. Wie umgehen mit dem Morbus Sudeck? [How to treat complex regional pain syndrome (CRPS)]. MMW Fortschr Med. 2020 Jan;162(1):52-56. German. doi: 10.1007/s15006-020-0061-3. PMID: 31960303.

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