Cardiologia

Sopros Cardíacos | Colunistas

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Sopros cardíacos são ruídos oginários de um turbilhamento do fluxo sanguíneo em alguma estrutura cardiovascular. Contudo, este som pode ter uma causa funcional ou estrutural, ser fisiológico ou patológico.

Mecanismos para a produção de sopros

Os sopros podem ser originados a partir de três situações:

1 – Fluxo em alta velocidade: Nesse caso, nã há qualquer alterção estrutural/anatômica no local auscultado, entretanto, existe um aumento do fluxo sanguíneo nessa região. Tal situação pode ocorrer com gestantes, as quais apresentam hiperfluxo por aumento de volemia e débito cardíaco;

2 – Obstrução local ao fluxo sanguíneo:  Há uma alteração estrutural cardiovascular que origina o turbilhonamento sanguíneo (ex: estenose aórtica).

3 – Aumento abrupto do calibre do vaso sanguíneo: O aumento do diâmetro do vaso exige um fluxo sanguíneo aumentado, logo, não permite que o fluxo sanguíneo existente preencha completamente aquela região aumentada, produzindo um turbilhonamento na parede dos vasos daquela região para o seu preenchimento progressivo (ex: aneurisma de aorta).

Mecanismo responsável pelo surgimento dos Sopros. Adaptado de Constant. 2002

Sendo assim, é importante destacarmos que nem todo Sopro significa obrigatoriamente alteração cardíaca estrutural, logo, não preciso solicitar ecocardiograma para todo paciente com sopro. 

Característica dos Sopros

Durante a ausculta cardíaca devemos nos atentar a uma série de características que estarão listadas abaixo:

Situação no ciclo cardíaco: Sistólico (coincide com o pulso radial ou carotídeo), Diastólico (não coincide) e Contínuo.

Intensidade:

Classificação de Levine – Manual de Cardiologia Cardiopapers(2017)

Mnemônica – I= Só o professor escuta; II= Internos e residentes já escutam, apenas em um foco; III=Todos escutam e irradia; IV: Todos escutam e sentem ao toque minuncioso; V: Todos escutam e sentem ao toque superficial, VI: Todos escutam sem estetoscópio

Obs: O livro Porto – Semiologia Médica – 7º ed classifica de +/4+, entretanto,a “Semiotécnica da Observação Clínica” traz uma interessante ressalva:

“…Esta, classificação em cruzes é muito artificial, existindo, na realidade, uma enorme gama de valores intermediários e, pior ainda, constitui um vício, mesmo em serviços universitários, de exprimir todos os outros caracteres propedêuticos,  contidos nas tais cruzes. Então, um sopro holossistólico, pré-sistólico ou monodiastólico, agudo ou grave, com tal ou qual irradiação e área de irradiação, não são expressos com tais caracteres importantíssimos, e tão somente pelas comodas, erradas e muito subjetivas cruzes.”

Frequência: A frequência de um sopro, geralmente, tem relação direta com a velocidade do sangue no local onde o ruído é gerado. Sendo assim, são classificados em alto (agudo) e baixo (grave) fluxo

Configuração: A forma de um sopro representa a maneira pela qual a intensidade do som se distribui ao longo do tempo: crescendo, decrescendo, crescendo-decrescendo, platô ou variável.

Timbre: A caracterização do timbre (qualidade) de um sopro depende do espectro de frequências (harmônicas) que o compõem: “suave”, “musical”, “ruflar”, “rude”, “em jato”, entre outros.

Duração: De acordo com a duração, desde o momento de início até o seu término: proto, meso, tele e holo.

Localização: O foco de ausculta com maior intensidade.

Irradiação: A ausculta não deve ser executada apenas nos focos auscultatórios clássicos. Ela deve incluir, além desses focos, o mesocárdio, as bordas esternais esquerda e direita, a região subxifóide, e áreas de irradiação freq uente de sopros, como a região axilar, região subclavicular, fúrcula e base do pes-
coço.

O funcionamento das valvas e os momentos da ausculta

Devemos lembrar de alguns conceitos básicos: durante a sístole, as valvas atrioventriculares devem estar fechadas e as semilunares abertas; enquanto na diastole as valvas atrioventriculares devem estar abertas e as valvas semilunares fechadas. Quando isso não acontece, podemos estar diante de um quadro de insuficiencia (falhas na coaptação dos folhetos) ou estenose (falhas na abertura das valvas) presentes nas valvopatias.

Obs: O papel das valvas é evitar o regurgitamento do sangue de uma câmera conseguinte para a anterior. Logo, essa é a função delas, quando elas são suficientes, caso elas não fechem da maneira que deveriam, permitindo esse refluxo, temos uma Insuficiência.

A partir dessa noção anatômica e fisiológica, podemos classificar os sopros durante a sístole e a diástole.

Sístole: Insuficiência das valvas atrioventriculatres (mitral ou tricuspide) e Estenose das Valvas Semilunares (pulmonar e aórtica).

Diástole: Insuficiência das valvas semilunares (pulmonar e aórtica) e Estenose das Valvas Atrioventriculares (Mitral e Tricúspide).

Tipos de Sopros – Manual de Cardiologia Cardiopapers(2017)

Vamos caracterizar os principais:

Estenose de Aorta:

Sopro sistólico crescente-decrescendo (“Diamante”) – Temos uma obstrução ao fluxo em via de saída dos ventrículos, assim a fração de ejeção ventricular vai realizar uma força crescente contrária a calcificação da valva. Assim, vai atingir o seu ápice de abertura daquela valva e, posteriormente, o fluxo restante é reduzido, apresentando o aspecto descrescente; Melhor auscultado no foco aórtico acessório; Irradiação para a porção cervical (carótidas e fúrcula esternal); Possível B4; Ictus Propulsivo – A força resistente da abertura exige uma maior força na sístole, que com o tempo, pode gerar uma Hipertrofia do Ventrículo Esquerdo.

Possíveis descobertas associadas:

  • Amplitude diminuída e atrasado (“pulsus parvus e tardus”)
  • Válvula aórtica calcificada em radiografia torácica

Insuficiência Tricuspide/Mitral

Sopro Holosistólico com B1 Hipofonética – A B1, fechamento das atrioventriculares é composta por M1 e T1, logo, a ausência do fechamento de alguma delas reduz o som da B1 como um todo;  Irradiação para Processo Xifoide na I. Tricuspide (lado direito) e Insuficiência para a Axila Esquerda na I. Mitral (lado esquerdo).

Resultados associados:

  • Proeminente Onda do pulso venoso jugular, devido o regurgitamento, causando um aumento de pressão sistêmico do lado direito. Assim, também é possível perceber ascites, hepatomegalias e edemas de MMII.
  • Dispneia, devido o regurgitamento, causando um aumento de pressão pulmonar do lado esquerdo.

Estenose Mitral

Sopro médio-diastólico de baixa frequência em “ruflar”, com possível presença de componente pré-sistólico (contração atrial para ejetar 1/3 do sangue do AE para o VE); B1 aumentada pela maior força de fechamento; Hipertrofia de AE, devido uma maior pressão na sístole atrial (podendo originar Fibrilação Atrial e Dispneia); acentuado em decúbito lateral esquerdo.

Resultados associados:

  • Impulso apical ausente ou pequeno
  • Pulso irregular (fibrilação atrial)
  • Desdobramento de S2

Insuficiência Aórtica

Sopro diastólico em “decrescendo”, devido a junção o retorno do fluxo sanguíneo da Aorta, somando-se ao fluxo sanguíneo atrial e criando o ápice do sopro, até a sua ejeção; Ventrículo Esquerdo dilatado devido ao volume aumentado constante.

Resultados associados:

  • Deslocamento do Icstus para a Esquerda
  • Pulso em “Martelo D’água” em carótidas
  • Aumento da Pressão de Pulso (PAS – PAD)
  • Sopro Austin Flint

Autor: Fernando Maia Coutinho

Instagram: @fernandomaiac

Referências:

PAZIN-FILHO, Antônio; SCHMIDT, André; MACIEL, Benedito Carlos. Ausculta cardiaca: bases fisiológicas-fisiopatológicas. Medicina (Ribeirão Preto), v. 37, n. 3/4, p. 208-226, 2004.

BRANCO, Victoria Gabarron Castello et al. Semiologia do aparelho cardiovascular. Anatomia e fisiologia. Cadernos da Medicina-UNIFESO, v. 1, n. 1, 2018.

BRAUNWALD – TRATADO DE DOENCAS CARDIOVASCULARES, 10ª EDIÇÃO, by Elsevier.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.