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Surdez condutiva ou neurossensorial? – Descomplicando as provas de Rinne e Weber | Colunistas

Surdez condutiva ou neurossensorial? – Descomplicando as provas de Rinne e Weber | Colunistas

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Lavínia Prado

13 min há 192 dias

Dentre os vários testes que podem ser realizados para a avaliação auditiva, os mais conhecidos e práticos são os testes de Rinne e Weber. Foram criados há mais de 3 séculos e ainda hoje permitem informações sobre a situação auditiva do paciente, de forma clara e rápida.

Em 1934, Ernest Heinrich Weber(1795-1878), um médico alemão e fundador da psicologia experimental, começaria a descrever o princípio envolvido na perda unilateral da audição, essa análise transformar-se-ia num teste que, como sabem, levou seu nome como homenagem, o teste de Weber.

Alguns anos mais tarde, um otologista do mesmo país, chamado Heinrich Adolf Rinne (1819-1868), descreveria o processo condutivo que nos possibilitou entender mais sobre a fisiologia da audição, e seus estudos seriam capazes, ainda, de possibilitar a formação de uma outra prova auditiva que complementaria a função do teste de Weber: assim surgia o teste de Rinne.

Dentro de qual exame eu aplico os testes?

Os testes servem para avaliar a função do nervo craniano VIII (vestibulococlear); na prática, podem ser usados tanto no exame otorrinolaringológico para avaliação auditiva quanto no exame neurológico básico, no exame dos nervos cranianos.

Os exames também podem ser usados em outros campos da saúde como a fonoaudiologia, dentro do exame de avaliação audiológica básica.

Como o som é transmitido aos ouvidos?

A fisiologia e anatomia devem ser sempre nossos principais amigos, mas os testes de Rinne e Weber envolvem basicamente um raciocínio lógico, caso entenda-o, não será necessário ter a companhia de livros enormes para aplicar os testes de forma correta.

“Ah, não… A colunista está falando de física?”

Calma, meu jovem Padawan, você entenderá que não precisará de estresse aqui. Quero que relembre apenas o fato de que a condução aérea (CA) é melhor que a óssea (CO). Mas o que isso significa?Significa que você escuta por mais tempo o som no ar do que escutaria se ele passasse diretamente pelo osso.

Lembre daquele filme ou série que você já assistiu em que o personagem coloca a cabeça no chão para tentar ouvir os passos distantes de um grupo ou daquele desastre eminente, como um tsunami, em que é sentido primeiro as vibrações no solo… Talvez assim fique mais fácil para você entender os testes. Essa vibração é sentida pelo fato de que o som se propaga melhor em sólidos, como seu crânio.

Figura 1: Capa do filme “O impossível”.

Fonte: Google Imagens.

Então, vamos lá, o som viaja mais rápido no osso que no ar, então vou ouvir por mais tempo o som que viaja pelo ar; este, para ser traduzido como som, vai ter que passar por algumas estruturas, como: conduto auditivo à membrana timpânica à ossículos à cóclea (duto vestibular, órgão de Corti, duto coclear, canal timpânico, membranas basilares e de Reissner) à nervo auditivo. Já para o som que passa pelo “osso”, a transmissão vai ser direcionada para a cóclea, encurtando o caminho para receber o estímulo gerado pelo som no cérebro.

Figura 2: Condução óssea x condução aérea.

Teste de Weber:

O que ele avalia?

Busca comparar a condutividade óssea (CO) de ambas as orelhas e determinar se a perda auditiva tem origem neural ou condutiva.

Como é feito?

  1. Colocar-se em frente ao paciente;
  2. Vibrar o diapasão, batendo-o na mão, cotovelo ou joelho;
  3. Posicionar firmemente o diapasão (comumente, de 512 Hz) na região medial do crânio, no meio da fronte/testa ou acima do lábio superior. O principal é ser equidistante às orelhas;
  4. Perguntar ao paciente se ele ouve ou sente o som sob a região posicionada ou à esquerda/direita.

Para garantir a maior sensibilidade do teste, pode-se repetir o procedimento, a fim de verificar se as respostas não se alteram, dessa vez sem vibrar o diapasão.

Resposta esperada: “ouço o som igual/ouço o som mais no meio”. Esse é o certo, sendo entendida uma distribuição correta do estímulo. Nesse caso, Weber está não lateralizado ou também chamado “indiferente”.

Resposta alterada: “ouço o som mais para a _______”. Nesse caso, diz-se que o som está lateralizado para um dos lados (D ß àE), devendo já ser considerado uma perda auditiva.

Como analisar os resultados?

Fonte: Figura 8-13, Tratado de Semiologia Médica, 8° ed., por Mark H. Swartz.

Figura 3: Teste de Weber. Quando o diapasão de 512 Hz em vibração é colocado no centro da testa, a resposta normal é que o som seja ouvido no centro, sem lateralização para qualquer lado. A, na presença de perda condutiva, o som é ouvido melhor do lado da perda condutiva. B, na presença de perda neurossensorial, o som é ouvido melhor no lado oposto (não afetado).

Na surdez condutiva, ou seja, onde o problema está na condução do som, o ouvido afetado será o mais perceptível, mas por quê? Bem, não se sabe exatamente o motivo disso, mas há três hipóteses centrais que esclareceriam o fenômeno:

  • Hipótese 1: como ocorre em outras porções do corpo, a fisiologia, muitas vezes, se resume a sistemas de up ou down-regulation; nesse caso, o sistema auditivo, diante de uma perda condutiva, aumentaria a sensibilidade do nervo auditivo, isto é, seu limiar de ativação seria menor para facilitar a captação do som e um estímulo como o diapasão poderia ser entendido como um “som mais alto” no cérebro.
  • Hipótese 2: sons com dificuldade de entrar pelo conduto auditivo teriam dificuldade de ter essas ondas também na hora de serem eliminadas, ou seja, saindo pelo conduto, essas ondas mal conseguiriam entrar e as que entrassem teriam dificuldade em sair, fazendo com que houvesse múltiplas reflexões dentro da orelha externa do paciente. Isso também poderia ser entendido como um “som mais alto” pelo cérebro.
  • Hipótese 3: efeito de mascaramento do ruído de fundo – em condições normais, existe uma quantidade considerável de ruído de fundo que atinge a membrana timpânica através do ar, isso tenderia a mascarar o som do diapasão ouvido pela CO. Se o paciente possuir a orelha com perda auditiva condutiva, a CA estaria reduzida e, com ela, o efeito de mascaramento do ruído de fundo, sendo percebido como um “som mais alto”.

Na surdez neurossensorial unilateral, o som não é captado no ouvido afetado (logicamente), logo estará lateralizado para a orelha não afetada. Na surdez neurossensorial bilateral, o som não será ouvido.

Teste de Rinne:

O que ele avalia?

Compara a percepção dos sons pelo ar e através da condução óssea pelo osso temporal, mais especificamente, do processo mastoide do osso temporal.

Como é feito?

Forma 1:

  1. Colocar-se em frente ou ao lado do paciente;
  2. Bater o diapasão;
  3. Posicioná-lo na ponta do processo mastoide do osso temporal;
  4. Perguntar ao paciente se ele ouve o som e pedir-lhe que te avise quando parar de ouvi-lo;
  5. Quando o som não for mais percebido pelo paciente, posicionar os braços do diapasão próximo ao ouvido do paciente;
  6. Perguntar se o paciente ouve o som.

Cuidado máximo com a aproximação do diapasão, tentar ao máximo não tocar no paciente durante a etapa 5. Repetir o teste, se necessário.

Resposta esperada: “ouvi dos dois modos”. Nesse caso, a CA é melhor que a CO, sendo o normal esperado.

Resposta alterada: “ouço melhor com o diapasão atrás da orelha/não ouvi nada”. Essas respostas indicam perda auditiva.

Forma 2:

  1. Colocar-se em frente ou ao lado do paciente;
  2. Bater o diapasão;
  3. Posicioná-lo na ponta do processo mastoide do osso temporal;
  4. Perguntar ao paciente se ele ouve o som;
  5. Após alguns segundos, posicionar os braços do diapasão próximo ao ouvido do paciente;
  6. Perguntar se o paciente ouve o som de forma mais forte.

Cuidado máximo com a aproximação do diapasão, tentar ao máximo não tocar no paciente durante a etapa 5. Repetir o teste, se necessário.

Resposta esperada: “ouço o som melhor quando não toca na orelha/ouço melhor com o diapasão perto do ouvido”. Nesse caso, a CA é melhor que a CO, sendo o normal esperado.

Resposta alterada: “ouço melhor com o diapasão atrás da orelha/não escuto mais alto do segundo modo”. Essas respostam indicam perda auditiva.

Como analisar os resultados?

Para o teste de Rinne, existem 3 cenários:

  1. Resposta normal esperada: nesse caso, teste de Rinne positivo(CA > CO), com o paciente ouvindo por mais tempo com o diapasão perto do ouvido;
  2. Perda neurossensorial: nesse caso, ambas as conduções são acometidas, porém na mesma proporção (CA > CO). A orelha média amplifica o som das duas posições, nesse caso, o teste também será positivo.
  3. Perda condutiva: nesse caso, a condução óssea será prevalente (CO > CA), se o som estiver mais alto durante a primeira parte do teste, ou se o paciente não ouvir o som dos braços do diapasão durante a segunda parte do teste, o teste de Rinne será negativo;

Há, ainda, como o teste dar falso-positivo, um exemplo é no caso de pacientes com perda auditiva completa em um dos lados, esse poderá ouvir com o diapasão posicionado no mastoide por conta da transmissão pelo osso até o lado contralateral, sendo, então, percebido pela orelha saudável.

CUIDADO: note que positivo/negativo não significa presença/ausência da doença, não confunda os termos de aplicação do teste com a patologia!

Figura 4: Teste de Rinne.

Fonte: Figura 8-12, Tratado de Semiologia Médica, 8° ed., por Mark H. Swartz.

Exemplos práticos

Darei 5 exemplos de aplicação dos testes, os comentários estarão ao final do texto.

  • Exemplo 1:

 (Prova Médico Otorrinolaringologista – UFG/2012 Modificada) Questão 23 – Do ponto de vista da semiologia da audição, deve-se considerar o seguinte:

“O exame com diapasões permite a realização das provas de Weber e de Rinne. A prova de Rinne lateraliza a vibração sonora para o ouvido com alteração condutiva.” VERDADEIRO OU FALSO?

  • Exemplo 2: Rinne bilateral positivo, Weber não lateralizado;
  • Exemplo 3: Rinne positivo bilateralmente, Weber lateralizado para direita;
  • Exemplo 4: Rinne negativo na OD, Weber lateralizado para direita;
  • Exemplo 5: OD com perda auditiva condutiva, OE com limiares auditivos normais. Isso indicaquais resultados?

Já fez as questões?

Você fez mesmo?

Tem certeza?

Tudo bem, vou confiar em você, vamos às respostas.

  • Resposta do exemplo 1

FALSO, lateralização envolve aplicação do teste de Weber.

  •  Resposta do exemplo 2

Teste de Weber normal (não lateralizado) pode ser considerado nos seguintes cenários:

  1. Audição normal em ambos os lados;
  2. Perda condutiva bilateral;
  3. Perda neurossensorial bilateral.

Teste de Rinne positivo bilateralmente indica:

  1. Perda neurossensorial bilateral;
  2. Audição normal bilateral.

Resposta: nesse caso, o que temos em comum são duas hipóteses; esse paciente pode ter a audição totalmente normal ou ter a audição prejudicada bilateral com perda neurossensorial. Nesse caso, a clínica auxiliará no caso.

  • Resposta do exemplo 3

Teste de Weber lateralizado para direita significa:

  1. Perda condutiva direita (mesmo lado);
  2. Perda neurossensorial esquerda (lado oposto).

Teste de Rinne positivo bilateralmente indica:

  1. Perda neurossensorial bilateral;
  2. Audição normal bilateral.

Resposta: o que tem em comum, perda neurossensorial esquerda. Observe que no teste de Rinne você analisou que, do lado esquerdo, ambas as transmissões do som via óssea e via aérea foram prejudicadas, sendo entendido como um teste positivo.

  • Resposta do exemplo 4

Teste de Weber lateralizado para direita significa:

  1. Perda condutiva direita (mesmo lado);
  2. Perda neurossensorial direita (lado oposto).

Teste de Rinne negativo na orelha direita indica que a CO > CA, o que sugere perda condutiva desse lado.

Resposta: perda condutiva direita.

  • Resposta do exemplo 5

Um teste de Weber lateralizado para a esquerda poderia indicar uma orelha esquerda com perda condutiva e uma orelha direita com perda neurossensorial. Logo, essa não é a resposta. Um teste de Weber lateralizado para a direita poderia indicar uma perda condutiva direita ou uma perda neurossensorial esquerda. Essa pode ser a resposta.

Pensando agora com o teste de Rinne. Para complementar com o lado esquerdo, pode ter sido realizado um teste de Rinne positivo em OE, indicando uma audição normal desse lado e um teste de Rinne negativo na OD, indicando uma perda condutiva.

Resposta possível: teste de Weber lateralizado para a direita; OD com Rinne negativo; OE com Rinne positivo.

Referências bibliográficas

Swartz, Mark H. Tratado de Semiologia Médica. Ed. Elsevier. 8° ed. Maio, 2015. Págs. 263-265.

Projeto Avaliação Audiológica Básica. Acumetria. Portal da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Disponível em:< https://bit.ly/3lWAhr9>. Acesso em 20 de novembro de 2020.

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