Tudo o que você precisa saber sobre tireoidopatias na APS!

Na realidade da Atenção Primária à Saúde (APS), as doenças da tireoide são demandas comuns, sendo uma das 25 condições mais frequentemente diagnosticadas por médicos da família nos Estados Unidos. 

Diante desse contexto, é importante que os médicos atuantes na Medicina de Família e Comunidade sejam capazes de diagnosticar doenças com apresentação clínica e também subclínica.

Tireoidopatias na APS: quais são as doenças mais comuns? 

Dentre as tireoideopatias existentes, destacam-se na APS: 

• Hipotireoidismo: consiste na atividade reduzida da glândula tireóide
• Hipertireoidismo: atividade potencializada da glândula tireóide 
• Nódulos tireoideanos: aparecimento de lesões nodulares na glândula tireoide 

Hipotireoidismo 

A apresentação clínica varia conforme a duração da doença, o ritmo de queda do

hormônio tireoidiano (repentino ou gradual) e a coexistência de outras condições,

como menopausa, depressão, fibromialgia etc. Os sinais e sintomas mais comumente referidos pelos pacientes são:

• Ganho de peso
• Constipação intestinal
• Parestesia
• Mialgia
• Cansaço

Os principais fatores de risco para hipotireoidismo são puerpério, histórico familiar de doença autoimune da tireoide, passado de irradiação da região de cabeça e/ou pescoço ou de radioterapia/cirurgia da tireóide e doença autoimune (Ex: DM1, doença celíaca, síndrome de Sjögren).

Hipertireoidismo 

Os sinais e sintomas característicos do hipertireoidismo depende de alguns fatores, como: 

• Idade do paciente
• Causa
• Nível de acúmulo de hormônios tireoidianos
• Duração da condição e da existência de comorbidades

O surgimento do quadro, normalmente, se dá de forma insidiosa. Os sintomas mais referidos pelos pacientes são:

• Perda de peso
• Queda de cabelo
• Irregularidade menstrual
• Intolerância a calor
• Sudorese
• Palpitação

Os principais fatores de risco para hipertireoidismo são passado de disfunção da tireoide, uso de medicamentos (lítio, amiodarona, citocinas) ou compostos com iodo, tabagismo, puerpério e gatilho estressor ambiental.

Nódulos tireoidianos 

A principal queixa referida pelo paciente portador de nódulo de tireoide é o aumento da região cervical. Após avaliação clínica básica, através de exame físico adequadamente realizado, pode-se identificar presença de lesões nodulares palpáveis em tireoide. 

A descoberta de nódulos tireoidianos também se dá, frequentemente, de forma incidental, por meio de exame de imagem.O objetivo da avaliação do nódulo tireoidiano consiste no esforço de afastar ou confirmar possível neoplasia de tireoide, pois, embora a maioria dos nódulos tenha natureza benigna, por volta de 5 a 10% configuram carcinomas da tireoide. Para isso, o médico da família deve aliar avaliação clínica minuciosa à realização de exa- mes complementares indicados corretamente.

Diagnóstico de tireoidopatias na APS

No hipotireodismo, a suspeita clínica é levantada com base no quadro clínico, contudo, a confirmação diagnóstica se dá laboratorialmente, haja vista a inespecificidade da sintomatologia. É necessário que seja feito, de início, uma investigação por meio da dosagem do TSH. Há três cenários possíveis diante do resultado:

• TSH elevado: Repetir TSH e proceder com dosagem de T4 livre ou total a fim de confirmar hipotireoidismo primário;
• TSH normal + quadro clínico típico: Repetir TSH e proceder com dosagem de T4 livre ou total a fim de confirmar hipotireoidismo secundário de causa central;
• Hormônio tireoestimulante reduzido: Repetir TSH e proceder com dosagem T3 e T4 livres para averiguar hipertireoidismo.

No hipertireoidismo a investigação deve ser iniciada por meio da dosagem do TSH e T4 livre ou total. Há três cenários possíveis diante do resultado: 

• Quadro clínico típico + TSH reduzido + T4 elevado: Diagnóstico de hipertireoidismo primário bem definido
• Quadro clínico típico + TSH reduzido + níveis normais de T4: Solicitar dosagem de T3 a fim de confirmar hipertireoidismo
• T3 elevado: Também caracteriza hipertireoidismo
• T3 normal: Configura-se hipertireoidismo subclínico, que deve ser confirmado com repetição da dosagem de TSH.

O atendimento médico de pacientes com tireoidopatias na APS

A abordagem do indivíduo portador de tireoideopatia na APS, porta de entrada do paciente à rede de saúde, deve se embasar na avaliação de fatores de risco para o desenvolvimento dessas condições. 

Dessa forma, se tratando de pacientes do sexo feminino com quadro clínico sugestivo de alguma das condições trabalhadas, deve-se ligar o sinal de alerta.

Além disso, o médico deve investigar o histórico familiar de doenças da tireoide para sustentar a hipótese diagnóstica. É importante questionar ainda a respeito de:

• Estilo e condições de vida
• Repercussão desse quadro clínico nas atividades diárias do paciente pode sinalizar a existência do distúrbio.

Questões de tireoidopatias na prova de residência médica

Questão 1 

1. Homem, 67a, refere dispneia aos esforços, batedeira, ansiedade, queimação retroesternal e emagrecimento não intencional de 5 kg, apesar de bom apetite, há um mês. Refere dificuldade para dormir e aumento do hábito intestinal para três vezes por dia. Antecedente pessoais: infarto do miocárdio há dois anos, em uso regular de captopril 150mg/dia, amiodarona 100 mg/dia, atorvastatina 40 mg/dia e AAS 100 mg/dia. Exame físico: PA= 152×96 mmHg; FC= 96 bpm; T= 37,3ºC; FR= 16 irpm; Oximetria de pulso (ar ambiente)= 95%. A CONDUTA É (UNICAMP – FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP, 2022)

1. Realizar ecocardiograma
2. Dosar hormônio estimulante da tireoide
3. Realizar cateterismo
4. Dosar cálcio sérico

Comentário da questão 

O paciente tem sintomas compatíveis com tireotoxicose e tem motivo para tal (uso de amiodarona), portanto o primeiro passo é confirmar a alteração hormonal, e diante da suspeita de quaisquer disfunções primárias na tireoide, seja tireotoxicose ou hipotireoidismo, o TSH (hormônio tireoestimulante) é o exame mais sensível.

Questão 2

2. Leia o caso clínico a seguir. Paciente de 25 anos, do sexo feminino, refere ganho de peso excessivo nos últimos anos e acredita ser por alteração em tireoide. Refere indisposição, fraqueza, queda de cabelo e unhas quebradiças. Faz uso de anticoncepcional oral. Ao exame físico: PA: 130/85 mmHg, FC 85 BPM, peso 85 kg, altura 1,55 m. Exames laboratoriais: TSH – 5,6 (VR 0,3 a 4,5), T4 livre – 0,96 ng/dl (VR 0,85 a 1,5ng/dl), Hb 11,7 g/dl (VR 12 a 16 g/dl) VCM 75 fl (VR 80 a 100 fl), HCM 26 pg (VR 26 a 32 pg), leucócitos 6800 (VR 4000 a 11000), plaquetas 275000, CT 210, LDL 150, HDL 35, TGL 180. Nesse caso, em relação ao diagnóstico, sabe-se que (HCG – HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS, 2022):

1. A presença de sintomas compatíveis com hipotireoidismo associada a um exame de TSH acima do valor referencial confirma o diagnóstico e indica a reposição imediata de levotiroxina para evitar piora do quadro clínico.
2. Seria necessário repetir a dosagem de TSH e, caso o valor seja confirmado, o tratamento com levotiroxina deve ser iniciado, já que a paciente está sintomática.
3. não podemos confirmar o diagnóstico de hipotireoidismo pois, os sintomas relatados pela paciente podem ter outras causas e é possível que a alteração do TSH seja secundária à própria obesidade.
4. antes de iniciar o tratamento é necessário dosar o selênio e o iodo, pois pode ser necessário tratamento prévio com lugol e selênio em caso de deficiências confirmadas.

Comentário da questão

Todos estes achados são sugestivos de um quadro de hipotireoidismo, que é um estado clínico resultante de uma redução da quantidade de hormônios da glândula tireoide para suprir as funções orgânicas de forma adequada. Pela queda dos hormônios tireoidianos na circulação sanguínea, há um aumento do hormônio tireoestimulante (TSH) através de feedback negativo. Essa queda também favorece uma diminuição no metabolismo basal do paciente, que se apresenta mais hipoativo e com redução do gasto energético diário, contribuindo com ganho de peso.

Referências bibliográficas

• Gusso G et al. (Org.). Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, for- mação e prática. Porto Alegre: Artmed, 2019. 
• Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). TeleCondutas: hipotireoidismo: versão digital 2020. Porto Alegre: TelessaúdeRS- UFRGS, 5 out. 2020.

Sugestão de leitura complementar

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