Índice
Introdução
A estenose valvar aórtica (EAo) é caracterizada pela obstrução à passagem do fluxo sanguíneo da via de saída do ventrículo esquerdo (VE) para a aorta. As principais etiologias são a doença reumática, degenerativa (aterosclerótica) e congênita (valva aórtica bicúspide). O paciente com EAo pode permanecer assintomático por um período variável; na maioria dos casos, os sintomas aparecem na fase avançada da doença, entretanto, o paciente com EAo grave, sem sintomas, tem sido tema de muito debate entre clínicos e cardiologistas nos últimos anos. Nesse artigo, será apresentado uma breve explicação sobre essa patologia e os principais pontos do manejo terapêutico desses pacientes com o nível de evidência atual.
Fisiopatologia
Independentemente da causa da EAo, em comum há o processo de calcificação dos folhetos valvares e redução progressiva do orifício valvar. Na evolução da EAo, essa redução progressiva da área valvar determina hipertrofia ventricular esquerda (HVE), inicialmente com manutenção da função sistólica.
Quadro clínico
Os sintomas clássicos são dispneia, angina e síncope induzida pelo esforço. O advento de sintomas é um marcador de gravidade, com implicação prognóstica. O exame físico revela sopro sistólico ejetivo, rude, de intensidade em “crescendo-decrescendo” durante a fase de sístole. A presença de frêmito pode indicar maior gravidade de lesão valvar. A avaliação do paciente com EAo é composta por anamnese criteriosa (sintomas definem gravidade e conduta), exame físico e exames complementares, com destaque para a ecocardiografia.
EAo grave assintomática: tratamento clínico x cirurgia
Como foi citado anteriormente, o quadro assintomático não é típico de EAo grave, sendo esse quadro típico de acometimento leve e moderado da valva aórtica. A decisão terapêutica para o paciente com EAo grave, assintomático, traz à tona o dilema: mantê-lo em observação clínica, ou operá-lo profilaticamente. A grande controvérsia gira em torno de que a realização de uma cirurgia profilática nesses pacientes não é viável, visto que estaríamos expondo 100% dos pacientes com EAo grave assintomáticos a um risco de 3% a 4% relacionado ao procedimento cirúrgico, somado a um risco de 1% ao ano relacionado à presença de prótese valvar, beneficiando aproximadamente 1% desta população que teria o risco de morte súbita por ano. Em contrapartida, a observação clínica não possui a segurança necessária, pois estudos observacionais mais recentes relacionados à história natural da EAo grave em assintomáticos, mostram que este grupo não é tão “benigno” como se imaginava em décadas anteriores.
Conduta individualizada
Embora os pacientes com EAo grave assintomáticos façam parte de um mesmo grupo, na realidade são heterogêneos sob o ponto de vista clínico, laboratorial e ecocardiográfico. Portanto, a conduta para estes pacientes deve ser individualizada. Em um extremo, para os pacientes de baixo risco, a conduta é conservadora, expectante. No outro extremo, para os pacientes de alto risco, a conduta é cirúrgica, com troca valvar aórtica. O que se tem buscado, portanto, é a estratificação mais refinada desse grupo de pacientes, com o objetivo de identificar, dentre aqueles com EAo grave assintomáticos, os de maior risco, e que, portanto, se beneficiam da cirurgia. Neste propósito, e baseado em diretrizes e estudos observacionais mais recentes, os principais fatores de risco seriam:
- EAo muito grave (área valvar ≤ 0,7 cm2 ou área valvar indexada ≤ 0,4 cm2 /m2;
- Incremento acelerado de gravidade da EAo (definido como aumento na velocidade de jato transvalvar aórtico maior que 0,30 m/s ao ano);
- Calcificação valvar aórtica;
- Presença de isquemia documentada / doença arterial coronariana;
- Disfunção sistólica ventricular (quando presente, indica cirurgia);
- Dilatação ventricular esquerda com perda de função sistólica (“afterload mismatch”);
- Hipertrofia ventricular esquerda excessiva ou rapidamente progressiva (12 a 14 mm em mulheres, e 14 a 16 mm em homens);
- Idade (acima de 60 anos de idade);
- Outras comorbidades não cardíacas.
Abordagem para o paciente assintomático com EAo grave
- Confirmação do diagnóstico de EAo grave: exame físico, complementado pela ecocardiografia. Gradiente médio de pressão transvalvar aórtico maior que 40 mmHg, área valvar aórtica menor que 1 cm2 e/ou velocidade de jato transvalvar aórtico no pico da sístole maior que 4m/s sugerem EAo grave, e área valvar menor que 0,7 cm2 ou área valvar indexada menor que 0,4 cm2 sugerem EAo muito grave;
- Elucidação do real status funcional. Será que o paciente é realmente assintomático ou está autolimitado?: deve ser executado uma anamnese bem feita, com base nas atividades cotidianas do paciente, devido a possibilidade dos sintomas estarem mascarados, principalmente em idosos, que no geral, não realizam atividades que requerem esforço físico elevado. Um teste ergométrico também ajuda a revelar se o paciente realmente é assintomático ou pseudoassintomático;
- Avaliação da função ventricular esquerda: se a ecocardiografia revelar disfunção ventricular sistólica, o tratamento cirúrgico deve ser considerado.
Conclusão
De acordo com os dados de literatura atual, sugere-se que pacientes assintomáticos com estenose aórtica grave, que apresentem os fatores de muito alto risco, sejam candidatos ao tratamento cirúrgico. O risco cirúrgico é relativamente baixo comparado ao risco de rápido desenvolvimento de sintomas e morte súbita, específico para esse grupo de muito alto risco.
O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Referências:
KATZ, Marcelo; TARASOUTCHI, Flávio; GRINBERG, Max. Estenose aórtica grave em pacientes assintomáticos: o dilema do tratamento clínico versus cirúrgico. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo , v. 95, n. 4, p. 541-546, Oct. 2010 . Available from
KATZ, Marcelo; MOISÉS, Valdir Ambrósio. Estenose Aórtica. In: MAGALHÃES, Carlos Costa et al (ed.). Tratado de Cardiologia SOCESP. 3. ed. São Paulo: Manole, 2015. p. 775,776.