O que você precisa saber para não chegar despreparado.

Com certeza você já ouviu aquele conhecido ditado “nem tudo que reluz é ouro”, não é?. Tal frase se encaixa perfeitamente em muitas situações, inclusive no caso daquele paciente que chega para você com uma queixa de dor de cabeça…A primeira coisa que se passa na sua cabeça seria um quadro de cefaleia tensional, ou mesmo enxaqueca. Porém, se esse paciente possuir os sinais de alerta para uma cefaleia potencialmente grave você deve ser capaz de manejar o caso de forma a garantir um diagnóstico rápido e correto com a terapêutica adequada.

Sinais de alerta – Mnemônico SNOOP:

Os sinais de alerta, indicam que o quadro possui sinais de cefaleia secundária, e assim o paciente pode estar desenvolvendo um quadro potencialmente grave. Entre alguns deles, podemos citar:

• S – Systemic: sinais sistêmicos de toxemia, irritação meníngea, usuários de imunossupressores, portadores de HIV e neoplasias, rash cutâneo, entre outros.
• N – Neurologic: déficit neurológico focal (como perda de movimento em um local específico do corpo, complicações visuais, de fala e audição), convulsão.
•  O – Older: paciente com 50 anos ou mais.
• O – Onset: cefaleia de início súbito ou primeira cefaleia.
• P – Pattern: mudança no padrão, intensidade, frequência e duração do quadro.

Principais quadros clínicos de cefaleia primária na emergência e seus tratamentos:

Migrânea:

Também chamada de enxaqueca, é caracterizada por um quadro recorrente de cefaleia unilateral de forte intensidade, pulsátil, com piora à atividade física e duração variando de horas a dias.

O quadro pode ser precedido por sinais e sintomas neurológicos denominados “auras” os quais costumam surgir em até 1 hora antes do evento.

Pode apresentar fatores associados como náuseas, vômitos, fotofobia e  fonofobia.

Tratamento:

• Antiemético parenteral em caso de vômitos (ex: dimenidrato 30 mg IV ou dimenidrato 50mg IM; dipirona 1g (2ml) IV)
• Cetoprofeno 100mg IV diluído SF a 0,9% (100ml) ou 100mg IM;

Caso não haja melhora do quadro em 1h, faz-se o uso de sumatriptano 6mg SC (1 seringa com 0,5ml), repetindo a dose, se necessário, em 2 horas.

Em caso de enxaqueca por mais de 72 horas, pode ser associado ao tratamento dexametasona 10 mg, IV lento (ampola 10mg/2,5ml). Fique atento para a presença de sinais de hipotensão arterial e/ou extrapiramidais (como rigidez muscular e inquietude) causados pela medicação, orientando o paciente a não levantar-se bruscamente.

Cefaleia tensional:

Caracterizada por dor em aperto ou pressão, bilateral, de intensidade leve a moderada, não intensificada por atividade física. Pode estar associada a náuseas, vômitos e foto ou fonofobia.

Tratamento:

• Dipirona 1g a 2g de acordo com a intensidade do quadro, diluído em 100mL de SF.
• Trometamol 30mg diluído em 100 mL de SF.

Pode ser feito uso de relaxantes musculares e benzodiazepínicos como clonazepam e alprazolam se necessário.

Cefaleia em salvas:

Caracterizada por um quadro unilateral geralmente de região supraorbital e/ou temporal, de forte intensidade, com duração de 15 a 180 minutos associado a sinais autonômicos como lacrimejamento, hiperemia conjuntival, miose ou ptose ipsilateral entre outros.

Tratamento:

• Máscara de oxigênio a 100% com fluxo de 10- 12 l/min durante 20 minutos;
• Sumatriptano 6mg (SC, se disponível).

Caso o paciente tenha utilizado algum medicamento vasoconstrictor, o sumatriptano deve ser evitado;

Analgésicos comuns e opióides não possuem eficácia nesse quadro, por isso não devem ser utilizados.

Cefaleia aguda emergente: dor nova ou com mudança do padrão prévio

Para esse paciente, é importante estar atento às principais etiologias possíveis de acordo com a apresentação do quadro.

Em caso de febre, deve-se avaliar quanto a um possível quadro infeccioso do SNC como meningite, encefalite, abscesso cerebral e empiema. Ou até mesmo a um quadro simples como  resfriado comum, gripe, sinusite e entre outros.

Na suspeita de infecção sistêmica associada à cefaleia é feito o tratamento sintomático e/ou antibiótico de acordo com o diagnóstico etiológico em suspeita, orientando o paciente para retornar à unidade caso piorem os sintomas.

Nos casos de cefaleia e febre com presença dos sinais de alerta é necessário o encaminhamento do paciente a um hospital terciário. A remoção pode ser feita por unidade de suporte básico, mantendo o paciente acomodado em leito de observação em jejum,com reposição de fluidos e antitérmicos até a chegada do transporte.

Principais quadros clínicos de cefaleia primária na emergência e seus tratamentos:

Meningoencefalites:

Geralmente pacientes com meningoencefalites desenvolvem a tríade clássica composta por febre de início agudo, sinais de irritação meníngea e alteração do estado mental. Aliado a isso, pode ocorrer cefaleia holocraniana intensa, náuseas e  vômitos.

A meningoencefalite é considerada uma emergência neurológica, sendo necessário um rápido diagnóstico e tratamento, evitando um alto risco de mortalidade.

Tratamento:

O seu tratamento varia de acordo com a suspeita etiológica do patógeno causador. Muitos dos quadros são oriundos de infecções bacterianas, entre as principais podemos citar:

• Estreptococo do grupo B
• L. monocytogenes
• Gram negativos entéricos
• Meningococo
• Pneumococo
• H. influenzae
• Bacilos gram negativos

A ocorrência de cada um desses patógenos varia de acordo com a faixa etária do paciente, via de entrada e resposta imune do hospedeiro. Porém, o tratamento deve ser iniciado de forma empírica logo após a realização da coleta do líquor e sangue, evitando-se a progressão do processo infeccioso.

O tratamento empírico ocorre da seguinte forma:

• Paciente de 0-3 meses: ampicilina + ceftriaxona
• 3 meses – 50 anos: ceftriaxona⁽¹⁾ + vancomicina⁽²⁾  
• Acima de 50 anos: ampicilina + ceftriaxona ou fluoroquinolona + vancomicina⁽²⁾

Em caso de alergia à penicilina, deve ser substituída por trimetropim-sulfametoxazol.

(1) Pode ser substituído por: cefotaxima, meropenem ou cloranfenicol

(2) Em regiões com mais de 2% de pneumococo resistente

AVE:

Em quadros agudos o paciente pode apresentar assimetria facial, fraqueza ou incoordenação de membros, dormência ou parestesias, alteração de fala, transtornos visuais, vertigem, instabilidade de marcha, cefaleia e alterações do nível de consciência.

Tratamento:

O tratamento varia de acordo com o tipo de AVE apresentado pelo paciente, tempo de ocorrência do quadro, achados em exames de imagem e entre outros. Por isso, é necessário que, antes de se pensar na terapêutica, seja seguido o protocolo de atendimento emergencial para AVE.

Porém, de uma forma geral, os principais tratamentos utilizados são:

• Varfarina
• Dabigatrana
• Rivaroxabana, apixabana, edoxabana
• Heparina não fracionada
• Enoxaparina, dalteparina
• Fibrinolíticos
• Trombectomia

Autora: Vanessa Moraes Dias – @vanessamdiaas

Referências:

Cefaleia na emergência: quais red flags devo procurar? –  https://pebmed.com.br/cefaleia-na-emergencia-quais-red-flags-devo-procurar/

Cefaleia aguda: protocolo ABN 2018 – https://pebmed.com.br/tratando-cefaleia-aguda-protocolo-2018-da-abn/

Protocolo nacional para diagnóstico e manejo das cefaleias nas unidades de urgência do Brasil 2018 – https://sbcefaleia.com.br/images/file%205.pdf

Cefaleias: abordagem no departamento de emergência – https://portal.secad.artmed.com.br/artigo/cefaleias-abordagem-no-departamento-de-emergencia

Meningite bacteriana: saiba o essencial! – https://www.sanarmed.com/meningite-bacteriana-saiba-o-essencial

Martins HS et al. Emergências clínicas: abordagem prática. 12^a edição. São Paulo: Manole, 2017.

ROWLAND LP. Merritt Tratado de neurologia. 11ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007.

SANVITO WL. Síndromes neurológicas. 3^a ed. São Paulo: Atheneu; 2008.

Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia. 2013 Jul;33(9):629-808. doi: 10.1177/0333102413485658. PMID: 23771276.

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.

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