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Tratamento da hipertensão intracraniana | Colunistas

Tratamento da hipertensão intracraniana | Colunistas

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A Hipertensão Intracraniana (HIC) pode ser provocada tanto por causas neurológicas quanto não neurológicas, sendo uma das principais emergências médicas e que, portanto, exige tratamento rápido e adequado.

A HIC surge quando o volume intracraniano aumenta e os mecanismos auto-regulatórios não são capazes de compensar tal expansão, fazendo com que a pressão intracraniana (PIC) se eleve. A cavidade intracraniana é preenchida, basicamente, por três componentes: tecido nervoso, sangue e líquor. Quando algum desses componentes se expande, a tendência é que os outros dois tentem compensar, conforme a doutrina de Monro-Kellie explica. Contudo, nem sempre os mecanismos compensatórios são suficientes para evitar a HIC.

Quando a PIC, em adultos, ultrapassa 20 mmHg, considera-se HIC. Acima de 40 mmHg, a HIC é considerada grave.

Após a suspeita de HIC, a PIC deve ser monitorizada e, então, o tratamento se inicia. Tendo em vista que a monitorização da PIC é um procedimento invasivo e com certos riscos, somente pacientes com risco significativo de HIC devem ser submetidos a esse procedimento.

Em relação ao tratamento, deve-se ter em mente medidas terapêuticas de ordem geral e de ordem específica. As medidas específicas são divididas em primeira e segunda linha, conforme sua relação risco/benefício. A escolha de cada medida é determinada pela situação e evolução do paciente, sendo conveniente frisar que nenhuma medida clínica deve atrasar a conduta cirúrgica quando esta for considerada necessária.

Medidas gerais

A primeira medida geral que deve ser tomada é o posicionamento correto do paciente. Este deve estar em decúbito dorsal, com a cabeça em posição neutra e elevada em 15 a 30º em relação ao tronco. Tal posicionamento contribui para o aumento do retorno venoso jugular e, consequentemente, favorece a diminuição da PIC.

Em seguida, preocupa-se, ao menos inicialmente, em manter os níveis normais de temperatura corporal, glicemia, natremia e pressão parcial de CO2. A pressão arterial deve ser monitorizada, mas nem sempre a sua elevação deve ser tratada. Isso porque a pressão de perfusão encefálica pode estar sendo mantida justamente com a ajuda desse aumento da pressão arterial. Aqui, vale lembrar que a pressão de perfusão encefálica é o resultado da diferença entre a pressão arterial média e a PIC.

Pacientes com HIC devem estar sem dor e adequadamente sedados, tanto para evitar aumento de demanda metabólica cerebral, quanto para reduzir assincronia na assistência ventilatória mecânica, congestão venosa e resposta adrenérgica com taquicardia e hipertensão. Desse modo, situações de agitação, tosse e dor, dentre outras, devem ser evitadas com o uso de analgésicos e sedativos.

Uma grave complicação na evolução do paciente neurocrítico é a ocorrência de convulsões. Assim, todo paciente com HIC e escore menor que nove na Escala de Coma de Glasgow deve receber profilaxia de convulsão com fenitoína.

Medidas específicas

As medidas específicas variam conforme a causa da HIC, a situação e a evolução do paciente. Neste grupo, inclui-se sedação intensa e paralisia, osmoterapia, corticoterapia, drenagem liquórica, barbitúricos, hiperventilação, hipotermia e craniectomia descompressiva.

Sedação intensa e paralisia

O agravamento da HIC causado por agitação pode ser prevenido por sedação e relaxantes musculares não-despolarizantes que não alterem a resistência vascular encefálica. Para sedação, pode-se utilizar a infusão contínua de midazolam, propofol ou dexmedetomidina, tendo cada um suas vantagens e desvantagens específicas. Como relaxante muscular, pode-se utilizar cisatracúrio ou vecurônio, com a dose titulada pela resposta de contração à estimulação.

Osmoterapia

A osmoterapia consiste em utilizar substâncias hiperosmóticas com o objetivo de aumentar a osmolaridade sérica. O efeito osmótico surge após cerca de 15 a 30 minutos, com redução do volume cerebral por drenar a água livre do tecido cerebral para a circulação, desidratando o parênquima cerebral normal e aumentando a complacência intracraniana, o que requer uma barreira hematoencefálica intacta. A terapia osmótica pode ser feita com manitol ou solução salina hipertônica, ficando a decisão a cargo da experiência e protocolo do serviço.

Corticoterapia

O uso de corticoides é empregado para diminuir o edema cerebral do tipo vasogênico, comum em neoplasias e processos infecciosos. O corticóide mais utilizado é a dexametasona por sua alta potência anti-inflamatória e baixa atividade mineralocorticóide. A principal complicação do uso de dexametasona é a hemorragia digestiva pelo uso prolongado e de altas doses, um problema que pode ser atenuado utilizando antiácidos, protetores da mucosa gástrica ou cimetidina.

Drenagem liquórica

Nos pacientes em que o cateter de monitorização da PIC é colocado intraventricular, associado à Drenagem Ventricular Externa (DVE), a saída lenta de pequenas quantidades de líquor (um a dois mililitros) reduz progressivamente a PIC, controlando a HIC.

Nos casos em que não se pode colocar um cateter de DVE, pode-se colocar um cateter lombar para drenagem de líquor quando a HIC não responde às medidas terapêuticas iniciais, com adequada redução da PIC e da mortalidade. Drenagens rápidas ou volumosas podem acarretar em herniação, sendo essa a principal limitação da técnica.

Barbitúricos

O uso de barbitúricos deve ser considerado somente para pacientes com HIC refratária, tendo em vista as complicações graves associadas a essa medida e, ainda, ao fato de impossibilitar o exame neurológico do paciente. O barbitúrico mais utilizado é o Tiopental sódico. O coma barbitúrico deve ser mantido por pelo menos 24 horas após o controle da PIC e deve ser retirado lentamente nas 24 horas seguintes.

Hiperventilação

A hiperventilação produz hipocapnia, o que induz vasoconstrição cerebral e, dessa forma, resulta em diminuição da PIC. Entretanto, essa medida tem uso limitado no tratamento da HIC porque esse efeito dura pouco tempo e, além disso, pode ocasionar isquemia cerebral pela baixa no fluxo sanguíneo encefálico. Não é recomendado a hiperventilação profilática e nem prolongada. Indica-se manter a hiperventilação em curto período e com a pCO2 entre 25 e 35 mmHg.

Hipotermia

Hipotermia leve (temperatura corporal entre 32 e 34ºC) pode diminuir a PIC quando outras terapêuticas não forem efetivas. O controle da HIC decorre da diminuição do metabolismo cerebral. A limitação do uso dessa medida se deve tanto aos seus efeitos colaterais – como arritmia cardíaca, coagulopatia e predisposição à infecção -, quanto à indefinição de qual seria a melhor forma de indução da hipotermia, a melhor temperatura central a ser atingida ou o melhor tempo de duração da mesma.

Craniectomia descompressiva

A remoção de parte dos limites rígidos da caixa craniana permite que maior volume intracraniano exerça menor pressão, com consequente diminuição da PIC. A craniectomia sozinha pode diminuir em até 15% o valor da PIC e, quando associado à abertura da dura-máter, a PIC pode cair até 70% do seu valor inicial.

Esta medida é indicada para pacientes com HIC refratária, com edema cerebral maligno, e quando o prognóstico ainda pode ser bom com o controle da PIC e a otimização da pressão de perfusão encefálica.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Referências

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