Anatomia de órgãos e sistemas

Tratamento da Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) | Colunistas

Tratamento da Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) | Colunistas

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Débora Lima

8 minhá 40 dias

A Síndrome dos Ovários Policísticos é a endocrinopatia mais frequente em mulheres em idade reprodutiva, chegando a acometer 16,3% delas. Devido à alta prevalência, é necessário saber como manejar e tratar as pacientes com SOP que chegarem aos seus cuidados.

O primeiro ponto a ser esclarecido antes de partir para o tratamento é qual a queixa específica da sua paciente. Ou seja, você deve saber se a paciente está buscando um tratamento para infertilidade (tem interesse em engravidar num futuro próximo) ou um tratamento para o hiperandrogenismo e distúrbios menstruais. Essa distinção deve ser feita, pois os tratamentos, nesses dois casos, são excludentes, logo, para ser decidido o melhor tratamento para aquela paciente devemos saber qual o objetivo dela com essa terapia.

Tratamento da infertilidade

A infertilidade deve ser o alvo do tratamento nas pacientes com SOP que manifestem o desejo de engravidar. No caso de paciente com sobrepeso ou obesidade, devemos iniciar pela perda do peso, pois, com a redução do peso, há uma melhora na irregularidade menstrual, além de aumentar a resposta à indução da ovulação e reduzir a chance de possíveis complicações obstétricas.

A primeira linha de tratamento da infertilidade nas mulheres com SOP é o Citrato de Clomifeno, que consiste num modulador seletivo do receptor de estrogênio. Esse medicamento age inibindo o feedback negativo do estrogênio no hipotálamo, o que aumenta o FSH, estimulando o desenvolvimento folicular e induzindo a ovulação.

Outra opção de tratamento é a metformina, com eficácia menor que a do citrato de clomifeno, no entanto, as pacientes que não respondem à monoterapia com o citrato de clomifeno podem se beneficiar da associação dessas duas drogas. Além disso, há evidências de que um pré-tratamento com a metformina por 3 meses pode aumentar a eficácia do tratamento com o citrato de clomifeno.

Podemos usar também Inibidores da Aromatase. A aromatase é uma enzima responsável pela conversão de andrógenos em estrógenos. Ao inibir a atividade dela, há um bloqueio dessa conversão de andrógenos em estrógenos, o que faz com que tenha um menor feedback do estrógeno no hipotálamo, aumentando o GnRH e, consequentemente, o FSH, o que estimula o desenvolvimento folicular e ovulação. Essa opção geralmente é utilizada nas pacientes resistentes ou com efeitos colaterais à terapia com o citrato de clomifeno.

O FSH recombinante também é utilizado no tratamento da infertilidade em pacientes com Síndrome dos Ovários Policísticos, principalmente nas resistentes ao citrato de clomifeno. No entanto, essa terapia acarreta um maior risco nos casos de Síndrome de Hiperestimulação Ovariana e gravidezes múltiplas.

Uma opção mais invasiva é o Drilling ovariano laparoscópico, o qual consiste em uma cirurgia de estimulação física ovariana. Não é muito utilizada por ter um resultado passageiro e os riscos de uma cirurgia. Além disso, não acarreta melhorias na resistência insulínica.

Por último, temos a opção da Fertilização in vitro (FIV). É realizada principalmente em pacientes resistentes a outras terapias ou com outros problemas reprodutivos, como algum problema anatômico nas trompas, endometriose ou parceiro infértil.

Tratamento da disfunção menstrual e prevenção do câncer de endométrio

Já quando se trata de uma paciente que não tem interesse em engravidar, temos como tratamento de primeira linha o uso de anticoncepcionais orais. Tais medicamentos atuam regulando o ciclo menstrual, reduzindo o risco de carcinoma endometrial, além de acarretar uma melhora no quadro de hiperandrogenismo. Quanto à escolha do ACO a ser utilizado, dá-se preferência aos que possuem baixa dose de etinilestradiol, exceto no caso de pacientes obesas, que podem precisar de uma dose maior.

Em casos de intolerância ao ACO ou em pacientes que não precisam de contracepção, pode ser realizada a administração cíclica de progestágeno, uso de acetato de medroxiprogesterona ou metformina. Dessas três outras opções, a administração cíclica de progestágeno e o acetato de medroxiprogesterona são as únicas que possuem efeito protetor endometrial.

Tratamento do hiperandrogenismo

Quando a paciente não tem interesse em engravidar e sua queixa principal são as manifestações do hiperandrogenismo, têm-se algumas opções possíveis de tratamento.

Novamente, a primeira linha continua sendo os anticonceptionais orais. Isso porque o progestágeno age suprimindo a secreção de LH, o que reduz a produção de androgênios pelos ovários, e também compete com a 5α-redutase e no receptor androgênico, reduzindo a ação androgênica. Além disso, o estrógeno, que compõe a pílula anticoncepcional, age no fígado aumentando a quantidade da globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG). Ao ligar-se aos androgênios, a fração livre deles é reduzida e, consequentemente, tem-se uma menor ação androgênica.

Os tratamentos estéticos e cosméticos entram como uma opção quando se trata de reduzir a clínica do hiperandrogenismo. São exemplos a descoloração dos pêlos, depilação, tratamento medicamentoso de acnes, entre outros.

Outra opção é o creme de eflornitina, que pode ser utilizado quando a queixa principal é o hirsutismo, pois ele inibe a enzima que catalisa a síntese da poliamina folicular. Logo, ao ser inibida, tem-se uma inibição consequente do crescimento de pelos. Sua eficiência é aumentada se for utilizado associado à depilação a laser.

As primeiras opções no tratamento do hiperandrogenismo são essas acima. No entanto, ao ser analisada a eficácia do tratamento após 6 meses e ela não for satisfatória, pode-se adicionar antiandrogênios, como por exemplo, bloqueadores de receptor androgênico e inibidores da 5α-redutase. Essa associação não é recomendada em pacientes que estão em uso de contraceptivos, devido à feminização que causa no feto em caso de gravidez. Apesar dessa contraindicação em pacientes com contracepção, a associação dos antiandrogênios com ACO é mais eficiente que a monoterapia com qualquer um deles.

A metformina não é muito utilizada quando se trata de reduzir as manifestações do hiperandrogenismo,  pois ela possui efeito discreto ou nulo quanto à redução do hirsutismo.

Manejo do risco cardiometabólico

Quanto ao tratamento visando uma redução do risco cardiometabólico da paciente, a primeira alteração deve ser uma mudança de estilo de vida. Ou seja, devemos incentivar que a paciente passe a seguir uma dieta mais regrada, fazer atividades físicas regularmente e cessar o uso de cigarros, bebidas alcoólicas e outras drogas.

A obesidade é responsável por agravar alterações metabólicas e hormonais existentes na paciente, logo, deve-se incentivar a perda de peso. Para isso, podemos fazer uso de medicamentos antiobesidade, como a sibutramina, orlistate e liraglutida. Outra opção é a cirurgia bariátrica,  que é indicada para pacientes com falência do tratamento clínico, índice de massa corporal (IMC) maior que 40, ou maior que 35, mas que possua comorbidades associadas, como hipertensão arterial, diabetes mellitus, esteatose hepática, entre outros.

A metformina pode ser utilizada no manejo do risco cardiometabólico, pois traz uma melhora na sensibilidade da paciente à insulina, reduz a glicemia, reduz o nível de androgênios e também reduz um pouco o peso. No entanto, seu uso é recomendado apenas para pacientes com intolerância à glicose ou glicose de jejum alterada, com o objetivo de prevenir ou retardar o diabetes mellitus tipo 2; ou em pacientes já portadoras do diabetes mellitus tipo 2, nesse caso, podendo ser associada a outros medicamentos, como análogos de GLP-1 (liraglutida) ou inibidores do SGLT2.

O tratamento de dislipidemias e da hipertensão em pacientes com síndrome dos ovários policísticos deve ser realizado da mesma forma das mulheres sem a síndrome e não deve ser feito uso profilático de estatinas.

Prevenção de complicações gestacionais

Quanto às pacientes gestantes, com a síndrome dos ovários policísticos, devemos ter um cuidado adicional, devido ao maior risco que elas possuem de desenvolvimento de complicações gestacionais, como o diabetes gestacional.

Fazemos uso da metformina para tratar o diabetes mellitus gestacional. No entanto, estudos não mostraram alterações na taxa de aborto, de pré-eclâmpsia e de partos prematuros nas pacientes que fizeram uso desse medicamento durante a gestação. Há estudos que mostram uma menor prevalência do diabetes gestacional com o uso da metformina. O uso rotineiro e profilático da metformina não é recomendado.

Conclusão

Após a discussão dos vários tratamentos de possível uso na Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP), conclui-se que não há um tratamento melhor ou pior que outro. Quando se trata de uma paciente com a SOP devemos sempre ouvir a queixa principal da nossa paciente e saber se ela possui interesse em engravidar ou não. A partir da sua queixa, decidimos a melhor abordagem para aquele caso.

Em resumo, quando se trata da Síndrome dos Ovários Policísticos, cada caso é um caso.

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Referências

Endocrinologia Clínica 6ª edição, 2016 Vilar, Lucio

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