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Trauma grave e tríade letal | Colunistas

Trauma grave e tríade letal | Colunistas

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Os traumas graves são capazes de provocar sangramentos maciços que geram alterações hematológicas por si só (choque hipovolêmico) e cujo tratamento para restabelecer a perfusão adequada também prejudica a homeostase sanguínea, promovendo o surgimento de coagulopatias.

Geralmente esses traumas estão ligados a acidentes de trânsito e tentativas de homicídios na faixa etária dos 15 aos 29 anos, sendo expressivo em número de óbitos.

Coagulopatia e coagulação

A definição de coagulopatia é uma falência sanguínea em responder a uma lesão (que pode ser um trauma, cirurgia ou outro procedimento invasivo). Para uma melhor compreensão dessa disfunção, é necessário que se entenda como funciona a coagulação em condições normais.

A coagulação sanguínea é promovida pela ligação do fator VII ao fator tecidual, formando o complexo fator tecidual-fator VII ativado que deriva a cascata de coagulação através da via extrínseca. Logo ocorre a ativação de outros fatores de coagulação e atuação das plaquetas para a produção da rede de fibrina. Em seguida, para regulação da coagulação, é ativada a via de fibrinólise (gera d-dímeros), que previne a coagulação excessiva.

São dois os mecanismos responsáveis pela coagulopatia associada ao trauma – a Coagulopatia Aguda Traumática e a Coagulopatia Iatrogênica (CI). Sendo que o primeiro é desencadeado imediatamente após a lesão (endógeno – relacionado a inflamação, hipoperfusão, trauma tissular, ativação simpática e fibrinólise. Já a Coagulopatia Iatrogênica (exógena – desencadeada pela reposição volêmica excessiva ou inadequada – hemodiluição e depleção de fatores de coagulação).

Choque hipovolêmico

O choque hipovolêmico é responsável por 30 a 40% das mortes dentro de 24 horas iniciais do trauma, sendo uma das principais causas de mortes evitáveis. Com isso, estratégias para a reanimação volêmica do traumatizado foram se alterando com a finalidade de restabelecer a perfusão tecidual sem deixar de abordar as coagulopatias.

Os mecanismos de coagulação são uma cascata bioquímica (cadeia de reações) que controlam pequenas perdas sanguíneas, mas a perda excessiva de sangue faz com que se percam fatores de coagulação e plaquetas (esgotamento de substratos).

Os efeitos anteriormente descritos, promovem a tríade letal do trauma – que tem como componentes a acidose (ph< 7,2), hipotermia (temperatura inferior a 35 graus Celsius) e um ciclo vicioso e fatal de hemorragia.

Níveis de perda sanguínea

Para saber repor adequadamente os fluídos, é necessário estimar a quantidade de sangue perdida. Para isso, utiliza-se como referência a escala de Basket, que está representada a seguir.

Figura 1 – Escala de Basket – Fonte:  http://sutura.com.br/tipos-de-choque-aprenda-a-diferencia-los-de-vez/

Tríade letal

A condição de perda de volume sanguíneo ou reposição errônea de cristaloides pode gerar a Tríade letal (“Lethal Triad”), que consiste em um desarranjo metabólico derivado de exaustão fisiológica devido a acidose metabólica, hipotermia e coagulopatia.

Figura 2 – Tríade letal – Fonte: http://www.rmmg.org/artigo/detalhes/1968

Acidose

A hipoperfusão dos tecidos altera o metabolismo celular, a obtenção de ATP passará a ser anaeróbica, gerando lactato (acidose metabólica) que diminuirá o pH sanguíneo. Essa redução do pH afeta a atividade do fator VII de coagulação (tem função reduzida em torno de 90% quando o pH sanguíneo é reduzido de 7,4 para 7,0).

Outros fatores que pioram o quadro da acidose são: uso excessivo de soro fisiológico (acidose metabólica hiperclorêmica), múltiplas transfusões sanguíneas, função miocárdica reduzida.

Hipotermia

A hipotermia consiste na queda da temperatura corporal central para temperatura abaixo de 35ºC. Esse fator também afeta a cascata de coagulação, através da restrição enzimática do fator de von Willebrand (gerando disfunção plaquetária; inativação dos fatores de coagulação temperatura-dependentes, promovendo alterações endoteliais e sistema fibrinolítico). Esse quadro clínico está vinculado com o tempo de espera para o resgate/atendimento, vestimentas molhadas, abertura de cavidades, hemorragia (menor disponibilidade de O2 para a produção de calor), uso de fluidos endovenosos não aquecidos e perda da capacidade corpórea de termorregulação.

A perda de calor corpóreo também promoverá a vasoconstrição periférica, reduzindo a perfusão das extremidades, culminando na conversão do metabolismo aeróbico em anaeróbico e reforçando o processo de acidose metabólica.

A hipotermia pode causar arritmias ventriculares, diminuição da pós-carga, maior resistência vascular periférica e desvio da curva de dissociação de oxigênio para a esquerda. Relatos evidenciam mortalidade de 100% em pacientes com temperatura abaixo de 32ºC e supressão do sistema imune durante o processo da hipotermia.

Prevenção

Para que não ocorra a tríade letal, existe o protocolo de Reanimação de Controle de Danos, conceito recente na abordagem do paciente traumatizado, emprega três conceitos principais: uso limitado de cristaloides (não diluir dos fatores de coagulação, não aumentar a pressão arterial, não promover deslocamento de coágulos…), reanimação balanceada (proporção de 1:1:1 de concentrado de hemácias, plasma fresco e plaquetas) e hipotensão permissiva (manter a PA sistólica entre 70-90 mmHg e PAM=50 mmHg – evitar a exacerbação da hemorragia por ruptura hidrostática do coágulo).

Conclusão

Cerca de 3 a 4% dos traumas gera sangramentos graves, que necessitam de transfusão sanguínea maciça (10 unidades de concentrado de hemácias) e seu índice de mortalidade alcança 45% e é uma das principais causas de mortes evitáveis.

A compreensão do choque hipovolêmico e coagulopatia no trauma, implica em conhecer o uso limitado de cristaloides, reanimação balanceada, hipotensão permissiva, indicação do ácido tranexâmico e do protocolo de transfusão maciça. A hemodiluição e a hipotermia são os fatores evitáveis, o médico deve estar sempre atento em manter o paciente aquecido com mantas térmicas, fluídos aquecidos e evitar a desnecessária infusão fluídos.

É interessante também o incentivo por novos estudos a fim de que se estabeleça o manejo mais adequado para o paciente vítima de trauma, com a finalidade de evitar o óbito, que é uma das consequências mais comuns.

Autora: Gabrielle Schneid

Instagram: @g.schneid

Referências:

American College of Surgeons. ATLS. Advenced Trauma Life Support. 10th ed. 2018.

http://faef.revista.inf.br/imagens_arquivos/arquivos_destaque/qPw8tZsNKxncrqx_2013-6-24-15-8-14.pdf

https://editora.pucrs.br/edipucrs/acessolivre//periodicos/acta-medica/assets/edicoes/2018-1/arquivos/pdf/36.pdf

https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/02/879481/manejo-da-coagulopatia-no-pcte-traumatizado-grave.pdf

http://www.rmmg.org/artigo/detalhes/1968

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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