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Trauma Maxilo facial: O que devo saber sobre as lesões no terço superior da face? | Colunistas

Trauma Maxilo facial: O que devo saber sobre as lesões no terço superior da face? | Colunistas

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Imagem de perfil de Lisiane Olliveira

O trauma maxilo facial é impactante, tendo em vista que o rosto é ponto central da interação social humana.  Lesões em terço superior da face, quando não bem manejadas, podem causar sequelas importantes para a vítima de trauma, por isso esse conhecimento é extremamente pertinente. 

Cuidados no Pronto-socorro

Avaliação Primária

Em emergência, assim como no manejo de qualquer trauma, o acometimento do terço superior da face, é centrado nos preceitos do Advanced Trauma Life Support (ATLS®). Dessa forma, seus algoritmos devem ser executados, de modo a haver a verificação das vias aéreas, da respiração e da circulação. 

A peculiaridade no manejo de traumas dessa região da face, reside no fato de que o osso frontal é um dos mais resistentes do corpo humano, portanto, a sua fratura sugere que a cinemática do trauma envolveu um forte impacto havendo a necessidade de uma observação criteriosa desses pacientes. 

Avaliação Secundária:

Após estabilização de vias aéreas, respiração, hemodinâmica e coluna cervical, é dado seguimento ao restante de exames necessários para a pesquisa e manejo do trauma.

Nesse momento, são identificadas as lesões faciais e craniomaxilofaciais. Além disso, é nesta etapa em que são feitos os exames de imagem com a realização de Tomografias computadorizadas (TC) e radiografias, exames radiográficos simples, com incidência póstero-anterior, lateral, a de Waters e Caldweel são úteis e estão disponíveis em qualquer serviço de emergência.

O tratamento desse tipo de trauma envolve a cooperação entre cirurgião do trauma, neurocirurgião, oftalmologista, anestesista, cirurgião plástico e cirurgião bucomaxilofacial.  

Anatomia do Trauma Maxilo facial

Partes moles:

O couro cabeludo cobre a abóbada craniana e parte do terço superior da face. Essa estrutura é formada por cinco camadas: pele, gordura subcutânea, aponeurose da gálea (incluindo o músculo frontal), tecido areolar frouxo e periósteo do crânio, o pericrânio. 

Em seu limite ínfero-temporal, o ramo temporal do nervo facial corre superficialmente sobre a fáscia que reveste o músculo temporal para inervar o músculo frontal, lesões nessa região podem danificar a funcionalidade dessas fibras nervosas.

Os feixes neurovasculares supratroclear e supraorbital emergem de incisuras ou forames nas bordas orbitais superiores e penetram no músculo frontal 2 a 4 cm acima da borda. Portanto, a dissecção subperiosteal dos 3 a 4 cm acima das bordas supraorbitárias garante a proteção dessas estruturas até que sejam encontrados na própria borda orbital.

Partes ósseas

O terço superior da face é formado pelos ossos frontais pareados, largos e planos que se articulam ínfero-medialmente aos ossos nasais e aos processos frontais da maxila e ínfero-lateralmente aos processos frontais dos ossos zigomáticos.  

No trauma, é de particular importância, a compreensão estrutural do seio frontal, trata-se de uma cavidade óssea pneumática, localizada entre o esplenocrânio e o neurocrânio, que, por sua vez, estão entre a fossa craniana anterior e a região naso-órbito-etmoidal. Inferiormente, o seio frontal se comunica com a passagem nasal através dos ductos nasofrontais que também são pareados e penetram no assoalho do seio medialmente.

O seio frontal relaciona-se a Dura-Máter em seu limite posterior, através da inserção da Falci cerebri (crista galli), sendo este considerado um ponto de fragilidade durante uma fratura. 

O seio frontal, em sua parede anterior, é mais espesso. Em mulheres, devido ao dismorfismo sexual, esse osso é mais frágil, comparativamente aos do sexo oposto. 

Posteriormente aos rebordos orbitários laterais, o osso frontal articula-se com a asa maior do esfenóide. 

As fraturas do terço superior envolvem o seio frontal, o ducto fronto-nasal e o teto orbitário, no geral, estão associadas às de terço médio. 

Avaliação e tratamento nas partes moles e ósseos

Tecido mole:

Lesões de partes moles geralmente são óbvias ao exame físico inicial; contudo, há que se ter bastante cautela e precisão ao se descrever e se documentar as feridas dessa região, pois esse registro pode ser útil no aconselhamento do paciente e na interação com o sistema legal. 

Sob anestesia local adequada, deve ser realizada cuidadosa sondagem e exame dessas lesões para determinação da profundidade, extensão e envolvimento de estruturas viscerais (lesão oftalmológico e intracraniana). 

Outro aspecto de relevância é referente à inferência da quantidade de energia transferida para a ferida com base no conhecimento prévio da cinemática do trauma. Um exemplo disso, são os ferimentos balísticos à curta distância, responsáveis por danos teciduais graves. 

A pele apresenta um padrão de resposta aos traumas contusos, correspondente à ruptura ao longo dos planos de clivagem, que, por sua vez, se assemelham às linhas de tensão da pele relaxada ao longo das quais ocorrem as rugas. 

Há quatro situações em que é preciso se suspeitar de lesão intracraniana, as representadas por traumas resultantes de impacto de alta energia, as que apresentam feridas profundas de tecidos moles, quando existem fraturas craniofaciais explícitas e quando há trauma de múltiplos órgãos, nesse contexto, recomenda-se a repetição do exame neurológico e de uma TC de crânio rotineiramente.

Além disso, é fundamental se realizar o exame oftalmológico, assim como também se considerar a presença de lesão do sistema de drenagem lacrimal.  É importante se identificar precocemente casos de paralisia facial, pois a anastomose primária do nervo facial deve ser tentada durante o reparo primário de uma ferida facial. 

Se existirem lacerações faciais, elas podem fornecer exposição adequada com extensão mínima. Caso contrário, os princípios das abordagens de tecidos moles incluem minimizar (e evitar) incisões na pele facial e proteger as estruturas neurovasculares enquanto atinge a exposição máxima, diante da necessidade de uma abordagem mais ampla que envolva reparo das partes ósseas.

As feridas resultantes de traumas de baixa energia geralmente são tratadas à beira leito e sob anestesia local. Contudo, há que seguir a sequência de desbridamento, conforme a necessidade e de limpeza adequadas. 

A contaminação e a presença de material estranho são fontes de infecção tecidual profundas, além disso, grânulos de material estranho na pele podem causar tatuagem permanente. 

A irrigação abundante com solução salina é comumente realizada, embora ainda existam controvérsias quanto a realização desta etapa e a não redução de risco de infecção ou melhora do resultado cosmético em feridas faciais superficiais, minimamente contaminadas e com menos de 6 horas. 

O ponto de contraste dessa abordagem reside na possibilidade de que a irrigação abundante seja capaz de danificar o tecido e que tais feridas são passíveis de limpeza com soro fisiológico e gaze.

O desbridamento deve ser limitado ao tecido francamente necrótico. Dada a abundante vascularização da face, o tecido que parece comprometido, mas não necrótico, provavelmente sobreviverá.

Os seguintes princípios gerais podem então ser aplicados ao fechamento de feridas de tecidos moles da face. Primeiro, com desbridamento e irrigação adequados, a vascularização abundante da face suporta o fechamento primário de quase todas as feridas faciais.

Com terapia antimicrobiana adequada, a incidência de infecção secundária é baixa, mesmo no cenário de feridas por mordida com menos de 24 horas. O fechamento de feridas faciais por segunda intenção normalmente resulta em cicatrizes inaceitáveis. 

O fechamento das feridas deve ser em camadas. A mucosa é fechada com suturas absorvíveis interrompidas, enquanto o músculo deve ser reaproximado com sutura absorvível trançada. A não reaproximação das camadas musculares pode resultar em perda de função e deformidade facial, além de cicatrizes deprimidas e excessivamente largas. 

Na pele, são realizados pontos dérmicos interrompidos de poliglicano 4-0 absorvível, seguidos de suturas monofilamentares 5-0 ou 6-0 na epiderme. Crianças pequenas, quando a remoção da sutura pode ser desafiante, fio de sutura de ácido poliglicólico de rápida absorção 6-0 pode ser usado. 

Todas as tentativas são feitas para alcançar a eversão das bordas da ferida. Onde o tecido é perdido por avulsão, “minar” a pele até 2–4 cm da borda da ferida geralmente permite o fechamento primário. O descolamento pode ser realizado no plano subcutâneo, embora a fronte e o couro cabeludo sejam solapados no plano subgaleal.

Em avulsões maiores, retalhos locais ou regionais podem ser necessários. Alternativamente, um enxerto de pele pode ser usado no cenário agudo, e o fechamento definitivo pode ser alcançado no futuro, quando toda a gama de técnicas reconstrutivas estiver mais disponível. 

As suturas faciais devem ser removidas precocemente, muitas vezes em 4-5 dias e certamente dentro de 1 semana, a fim de evitar cicatrizes de “ferrovias”.

Partes ósseas

Há que se considerar que o tratamento de fratura de terço superior pode ser conservador ou cirúrgico. Quando se opta por cirurgia, existem três possibilidades: exploração para redução e fixação da fratura, cranialização ou obliteração com enxerto autógeno, seguida de cranialização.  

A avaliação do ducto naso-frontal é clinicamente difícil e o melhor momento para sua realização é durante o intraoperatório, portanto, sempre que houver suspeita de fratura de seio frontal, havendo injúria ao ducto, é recomendada a abordagem cirúrgica. 

O acesso por via bicoronal expõe toda a face superior até os ossos nasais, bem como a região anterior da calvária, bordas laterais e ossos zigomáticos. O couro cabeludo é incisado de forma serpentina, geométrica ou levemente curvada (Soutar) da raiz de uma hélice auricular à outra. 

Um retalho de couro cabeludo é levantado anteriormente no plano subgaleal ou subperiosteal entre as linhas temporais. Se um retalho pericraniano for colhido, o plano subgaleal é frequentemente seguido, deixando uma camada saudável de tecido areolar frouxo no pericrânio. Alternativamente, o pericrânio pode ser levantado com o couro cabeludo e colhido do retalho do couro cabeludo secundariamente.

É necessário extremo cuidado para evitar lesões nos ramos temporais do nervo facial. A dissecção sobre os coxins adiposos temporais pode ser realizada logo acima da fáscia temporal profunda, abraçando a fáscia para evitar lesão do nervo, ou, para ser mais seguro, a fáscia profunda pode ser incisada onde ela se divide em duas camadas, e a dissecção pode ser continuada inferiormente logo acima da gordura.

A dissecção pode então ser levada adiante para os rebordos orbitários superior e lateral e inferiormente para os arcos zigomáticos. Os feixes neurovasculares supratrocleares e supraorbitais devem ser protegidos.

O fechamento do couro cabeludo é feito em camadas. Uma cicatriz larga é evitada tomando-se um cuidado especial para reaproximar a gálea. A pele pode ser suturada ou grampeada.

Quando há suspeita de fratura de seio frontal, nas fraturas simples, Montovani et al, 2006, recomendam incisão abaixo da sobrancelha, com o intuito de evitar cicatrizes pouco estéticas pela calvície no homem e, até mesmo, induzi-la.  Essa é a chamada incisão em “asa de borboleta”. 

Atualmente, recomenda-se que a redução e fixação de fraturas sejam realizadas com fio mononylon ou miniplacas de titanium, com a preservação da mucosa sinusal. 

Quando é constatada fratura de ducto fronto nasal e se apenas um é lesionado, uma possível conduta é a remoção do septo inter-sinus para permitir a drenagem pelo ducto não danificado. Contudo, se ambos estão comprometidos, o ideal é se realizar a ablação total do seio. Mas é importante mencionar que técnicas como a cirurgia de Rydell podem provocar deformações faciais grosseiras. 

Quando há fratura de parede posterior do seio frontal, o tratamento recomendado envolve a obliteração do seio frontal, com sua cranialização e reparo de laceração dural, caso tenha ocorrido. 

Complicações secundárias do Trauma Maxilo facial

Nas fraturas de ducto nasofrontal pode haver prejuízos a sua drenagem, predispondo à infecção ascendente intracraniana e aparecimento de mucocele dentro dos seios frontais. A fratura de seio frontal tem sido associada desde a quadros de cefaleia e dor até mesmo a meningites. 

Conclusão

O conhecimento do manejo de trauma de terço superior da face é extremamente pertinente, considerando-se o impacto social que deformidades faciais podem exercer ao longo da vida da vítima de trauma.  

Autora: Lisiane Oliveira

Instagram: @lisianeolliveira

Referências:

  • MATTOX, Kenneth L. et al. Trauma. Editora: MacGraw – Hill, 7ª edição, 2010.
  • STANDRING, S. (Ed.). Gray’s anatomia: a base anatômica da prática clínica. 40. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
  • Montovani, Jair Cortez et al. Cirurgia das fraturas do seio frontal: estudo epidemiológico e análise de técnicas. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia [online]. 2006, v. 72, n. 2 [Acessado 18 Junho 2022] , pp. 204-209. Disponível em: . Epub 30 Out 2006. ISSN 0034-7299. https://doi.org/10.1590/S0034-72992006000200009.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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