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Trauma pancreático | Colunistas

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Introdução

O trauma pancreático representa 2% dos traumas abdominais, e dependendo do mecanismo de trauma abdominal podemos distribuir essa incidência em: dois terços nos traumas abdominais penetrantes e um terço no trauma abdominal fechado. A localização retroperitoneal do pâncreas o protege de pequenos traumas abdominais, portanto, quando o órgão é lesionado, geralmente trata-se de trauma abdominal grave por compressão direta no epigástrio, comprimindo o pâncreas contra a coluna vertebral. Esse mesmo tipo de lesão pode ocorrer com o duodeno.

Mecanismos de trauma

Os principais mecanismos de trauma contuso resultam da compressão do corpo pancreático contra o corpo vertebral ou através da desaceleração súbita da região periampular, podendo causar desinserção dos elementos vasculares, colédoco ou cabeça pancreática. A lesão pancreática pode ainda ser decorrente da compressão pelo cinto de segurança ou por compressão direta no volante em acidentes automobilísticos. 

Classificação

A classificação do trauma pancreático segundo a Associação Americana para a Cirurgia do Trauma (AAST) é a mais utilizada, uma vez que engloba localização anatômica e extensão da lesão, acometimento ou não do ducto pancreático (DP), conforme ilustrado na Tabela 1.

Tabela 1. Escala de graduação do trauma pancreático segundo a American Association for the Surgery of Trauma

GrauDescrição da lesão 
IHematomaContusão menor sem lesão ductal
LaceraçãoLaceração superficial sem lesão ductal
IIHematomaContusão maior sem lesão ductal ou perda tecidual
LaceraçãoLaceração maior sem lesão ductal ou perda tecidual
IIILaceraçãoTransecção distal ou lesão parenquimatosa com lesão
ductal
IVLaceraçãoTransecção proximal (à direita de veia
mesentérica superior) ou lesão parenquimatosa
envolvendo a ampola
VLaceraçãoDestruição maciça da cabeça do pâncreas
Fonte: Adaptado de Castilho, A. E. K.; Veiga, M. A. M. Tratamento cirúrgico tardio no trauma pancreático grave. Relatos Casos Cir. 2019.

Achados clínicos e diagnóstico 

O diagnóstico do trauma pancreático costuma ser difícil nos primeiros momentos após a lesão devido ao mecanismo de trauma, que pode não evidenciar a gravidade da lesão, e à clínica inespecífica do paciente, representada na maioria das vezes por dor nos quadrantes superiores do abdome e ausência de irritação peritoneal.  A tomografia computadorizada (TC) com contraste torna-se essencial para o diagnóstico de pacientes estáveis e norteia o cirurgião na escolha da melhor forma de tratamento.

A leucocitose, o aumento da amilase sérica e dor abdominal superior foram apresentadas como uma tríade, embora esses sinais e sintomas geralmente sejam vagos e inespecíficos e, às vezes, até inexistentes. O trauma pancreático fechado e duodenal pode ocorrer em paciente com politrauma, em que as lesões presentes muitas vezes são susceptíveis de serem mascaradas pelas lesões típicas coexistentes, dificultando ainda mais o diagnóstico precoce e correto.

Vale ressaltar ainda que os valores normais precoces de amilase sérica não excluem a presença de traumas pancreáticos graves. Por outro lado, o nível de amilase pode ser elevado em casos de traumas extrapancreáticos. No entanto, níveis elevados persistentes ou crescentes de amilase sérica podem determinar que se façam pesquisas adicionais do pâncreas e outras vísceras abdominais. A TC com duplo contraste talvez não identifique trauma pancreático imediato (até 8 horas); portanto, o exame deve ser repetido mais tarde, se houver suspeita de lesão pancreática. Caso os achados da TC sejam inconclusivos, uma exploração cirúrgica do pâncreas é recomendada.

Condutas terapêuticas

A partir da classificação da AAST, a Western Trauma Association Critical Decisions in Trauma criou um algoritmo para manejo do trauma pancreático. Nesse contexto, sabe-se que, para traumas grau I e II, o manejo não operatório é indicado. Em casos de trauma com transecção do ducto pancreático, a conduta cirúrgica está bem estabelecida. Grau III recomenda-se como tratamento cirúrgico a pancreatectomia distal se a lesão do ductal for distal ao colo. Já para as lesões proximais a direita da veia mesentérica superior e lesões grau IV recomenda-se apenas colocação de dreno de sucção fechado. Essas últimas lesões são complexas, e geralmente a gravidade do paciente não permite condutas mais agressivas, sendo a drenagem uma abordagem relacionada à taxa de morbidade menor que 15%. Para lesões grau V, recomenda-se a duodenopancreatectomia. 

O tratamento da lesão pancreática com diagnóstico tardio envolve tratamento da lesão primária e suas complicações, sendo as mais frequentes sepse, pseudocisto, fístula e ascite pancreática, abscesso intracavitário, pancreatite aguda e insuficiência pancreática. A melhora do estado nutricional é fundamental para o fechamento de fístulas e cicatrização pós-operatória.

A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) vem ganhando espaço no campo de tratamento minimamente invasivo através de drenagem transpapilar endoscópica com colocação de stents no ducto de Wirsung, evitando o extravasamento de suco pancreático, principalmente em lesões com ruptura parcial do DP na fase inicial do trauma. Para as fases tardias, a drenagem transmural gástrica tem sido utilizada com sucesso no tratamento de pseudocistos pós-traumáticos. Lesões com ruptura completa do DP ainda requerem tratamento cirúrgico convencional.

Conclusão

Sabe-se que, embora não tão comum, quando presente, o trauma pancreático representa riscos ao paciente se não tratado adequadamente e identificado de forma precoce. Dessa forma, a utilização dos métodos diagnósticos de forma correta, bem como um tratamento bem planejado e individualizado conforme a clínica do paciente são de extrema relevância para um desfecho favorável. 

Autora: Carolina Dusi Mendes- Acadêmica de Medicina das Faculdades Pequeno Príncipe (Curitiba-PR).

Instagram: @caroldusim

Referências

  1. Castilho, A. E. K.; Veiga, M. A. M. Tratamento cirúrgico tardio no trauma pancreático grave. Relatos Casos Cir. 2019. Disponível em: < https://relatosdocbc.org.br/detalhes/221/tratamento-cirurgico-tardio-no-trauma-pancreatico-grave>. Acesso em: 11 de jan. 2022. 
  2. COMITÊ DE TRAUMA DO COLÉGIO AMERICANO DE CIRURGIÕES. Advanced Trauma Life Suport (ATLS), 9ª Ed 2014.
  3. FREITAS, Guilherme Barroso Langoni de. Trauma e Emergência / Guilherme Barroso Langoni de Freitas. 1. ed. 2. Vol. – Irati: Pasteur, 2020. 
  4. Sanarmed. Repercussões e conduta do trauma pancreático. Disponível em: < https://www.sanarmed.com/repercussoes-e-conduta-do-trauma-pancreatico-colunistas>. Acesso em: 11 de jan. 2022.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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