O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma das emergências mais subdiagnosticadas e é a terceira causa de morte por evento cardiovascular! Fica atrás apenas do AVC e da Síndrome Coronariana Aguda.
Assim como a Trombose Venosa Profunda (TVP), o TEP é uma doença venosa profunda ou tromboembolismo venoso. Portanto, um dos grandes desafios em casos de embolia pulmonar é reconhecer os fatores de risco e sinais e sintomas que indicam TEP. Então, aqui vale uma frase dica importantíssima nessa doença.
Então, vamos lá?! Venha aprender quando pensar, como diagnosticar e como tratar Tromboembolismo Pulmonar!
Quais os fatores de Risco para Tromboembolismo Pulmonar (TEP)?
Existem situações que estão mais relacionadas ao surgimento de tromboembolismo pulmonar. Esses fatores de risco podem ser Hereditários ou Adquiridos e em deve ser ligado o alerta em TODO paciente que tenha tenha algum desses fatores. Além disso, devemos ter em mente que os fatores servem tanto para TEP como para TVP!
Os fatores de risco estão intimamentes linkados com a fisiopatologia da doença: formação de trombos. As situações que propiciam a formação desses trombos já foram descritas há anos e compõem a Tríade de Virchow:
- Estase
- Hipercoagulabilidade
- Lesão Endotelial
Ou seja, para pensar nos fatores de risco é só pensar em doenças, acometimentos e condições que gerem algum de um dos três pontos da Tríade de Virchow!
Mas os trombos surgem já nos Pulmões? Não! Cerca de 90% dos casos de TEP surgem de TVP prévia. No entanto, é importante saber que a maior parte dos trombos que se desprendem, ganham a corrente sanguíneo, vão para os pulmões e originam TEP estão nas veias ílio-femorais (metade dos trombos íleo-femorais evoluem para embolia pulmonar). Mas, e os trombos na panturrilha? Esses, sozinhos, tem risco baixo, porém a maioria dos trombos ílio-femorais advém de trombos na veia poplítea.
Fatores de Risco Hereditários
Os principais fatores de risco hereditários são:
| Mutação do fator V de Leiden |
| Mutação do gene de protrombina |
| Deficiência da proteína C ou S |
| Deficiência de antitrombina |
| Desfibrinogemia |
| Deficiência de Plasminogênio |
Fatores de risco adquiridos
Os principais fatores de risco adquiridos, são:
| Uso de CVC | Tabagismo | Idade > 75 anos |
| Trauma | Doença inflamatória intestinal | Acidente Vascular Cerebral |
| Gestação e puerpério | Insuficiência Cardíaca | Imobilização |
| Obesidade | Hermoglobinúria paraxística noturna | Doenças mieloproliferativas |
| TVP prévio | Síndrome Nefrótica | SAAF |
| Malignidade | Infecção atual | Uso de ACO ou terapia hormonal |
Quadro clínico do Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
Ao identificar algum sinal que abra a suspeita de embolia pulmonar devemos pesquisar os sinais e sintomas de TVP e vice-versa. Além disso, o quadro clínico do tromboembolismo pulmonar pode variar de leve a potencialmente fatal, dependendo da extensão da obstrução das artérias pulmonares.
Sinais e sintomas de TVP
Os principais sinais e sintomas de TVP são:
| Dor espontânea ou a palpação do membro inferior | Sinal de Homans |
| Edema assimétrico e depressível de membro inferior | Dilatação Venosa superficial (rubor local) |
| Empastamento | Calor local |
Sinais e sintomas de Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
Os sinais e sintomas de TEP são muito inespecíficos, logo, o que nos ajuda na conduta diagnóstica são os escores de probabilidade pré teste!
Entretanto, há um achado que SEMPRE deve levantar suspeita de TEP: DISPNEIA SÚBITA!
| Dispneia | Taquicardia |
| Dor pleurítica | Taquipneia |
| Dor torácica subesternal | Sibilos |
| Tosseg | Febre |
| Hemoptise | Edema unilateral de MMII |
Conduta diagnóstica no Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
Antes de tudo, devemos reunir duas coisas: sinais e sintomas e fatores de risco. Além disso, devemos calcular a probabilidade pré teste utilizando dois escores: Geneva modificado ou Wells.
Escore de Wells
Escore de Genebra modificado
Ao calcular a probabilidade vocês irão dividir o paciente em baixo, moderado ou alto risco. Essa classificação guia nossa conduta diagnóstica: veja o fluxograma abaixo!
Exames complementares no Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
Mas qual a diferença em usar o D-dímero ou realizar uma Angio-TC? Porque no baixo risco preferimos o D-dímero antes? Confira abaixo!
D-dímero
O D-dímero é um produto da degradação da fibrina, portanto, está aumentado nos insultos em que o sistema de coagulação está trabalhando a todo vapor. Então, ele não é um exame específico de TEP e é insuficiente para fechar o diagnóstico.
A principal função do D-dímero é excluir TEP em casos em que os escores pré-teste resultaram em baixa probabilidade. Isso se dá por causa do seu alto valor preditivo negativo (99,5%). Porém, temos que ter em mente:
- Não exclui TEP quando a probabilidade é alta;
- Está aumentado em outras patologias (ex.: infarto agudo do miocárdio).
Angio-TC de Tórax
A Angio-TC de Tórax não é o padrão ouro, porém é o exame mais acurado para ser utlizado na prática!
Apesar de não está disponível em todos os serviços, a Angio-TC de Tórax é exame de escolha em pacientes estáveis com intermediária ou alta probabilidade de TEP pelos escores prognósticos.
BNP, NT-proBNP e Troponina
Utilizados como avaliação prognóstica e estratificação de risco. Alguns autores sustentam que níveis elevados em pacientes estáveis, porém com disfunção de ventrículo direito, indicam pior prognóstico. Portanto, esses pacientes podem se beneficiar de trombólise.
Gasometria Arterial
Gasometria arterial demonstrando hipoxemia no contexto de um Raio-X de Tórax limpo aumentam a suspeita de TEP. No entanto, esse exame pode vim normal em até 18% dos casos. Dentre as alterações:
- Hipoxemia (74%);
- Hipocapnia e alcalose respiratória (41%);
- Gradiente A-a aumentado (62%).
Eletrocardiograma
O ECG tem pouca contribuição no TEP, mas ele deve ser usado como diagnóstico diferencial de SCA. Geralmente, demonstram alterações inespecíficas como: taquicardia sinusal (principal), desvio do eixo elétrico, BRD, inversão da onda T em V1 a V4, DIII e aVF.
Além disso, pode está normal em cerca de 13 a 30%. Outro fator é que, se alterado, pode se normalizar rapidamente, desaparecimento as alterações dentro de minutos a horas.
O único sinal específico de TEP é bastante incomum (menos de 10% dos casos): a presença do “S1Q3T3”: onda S em D1, onda Q em D3 e inversão de onda T em D3:
Radiografia de Tórax
No tromboembolismo pulmonar, o Raio-X de Tórax está sem alterações na maioria dos casos. Mas isso não quer dizer que esse exame não deve ser feito. Ele é muito útil para avaliar os possíveis diagnósticos diferenciais de TEP, como pneumonias, derrames pleurais e congestão pulmonar.
Achados inespecíficos são podem ser vistos em alguns casos: atelectasias laminares, aumento da área cardíaca (direita), derrame pleural unilateral e de pequeno volume e elevação da hemicúpula diafragmática.
Existem achados mais específicos, porém raros, que sugerem TEP, são eles:
- Corcova de Hampton: imagens hipotransparentes em formato de cunha em bases pulmonares referentes à área de infarto pulmonar (figura 2);
- Sinal de Westermark: áreas de hipoperfusão pulmonar com diminuição da trama vascular;
- Sinal de Palla: dilatação da artéria pulmonar.
Ultrassonagrafia à beira do leito
A ultrassonagrafia à beira leito é um exame muito útil e prático para diagnóstico presuntivo de TEP, principalmente em pacientes instáveis em que o diagnóstico permanece obscuro.
Portanto: a visualização de TVP no Doppler Venoso de Membros Inferiores em pacientes com clínica sugestiva de TEP nos permitem iniciar a terapêutica adequada.
Da mesma forma, o Ecocardiograma Transtorácico (ECO-TT) nos permite um diagnóstico presuntivo e iniciar terapia. Os achados principais são: dilatação de ventrículo direito, hipertensão pulmonar, insuficiência tricúspide e visualização de trombo em VD ou AD. Um sinal bem sugestivo é o Sinal de McConnel: hipocinesia segmentar da base livre de VD. No entanto, o ideal seria a visualização de trombo no trombo pulmonar ou na parte proximal das artérias pulmonares, porém esse achado é difícil de ser visto em ECO-TT, sendo mais fácil de ser observado no Ecocardiograma Transesofágico.
Outros exames de imagem
Outros exames de imagem incluem os seguintes:
- Cintilografia com relação V/Q: muito pouco utilizado na prática atualmente
- Arteriografia pulmonar: padrão-ouro no diagnóstico de TEP, porém pouco utilizado por ser invasivo
Conduta terapêutica no Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
Já sabemos quando suspeitar e como diagnosticar TEP, mas e agora? Qual a conduta terapêutica nessa doença? Para isso, vamos dividir em algumas perguntas:
O paciente está instável?
O TEP é uma das causas de CHOQUE OBSTRUTIVO, ou seja, se o paciente estiver sinais de instabilidade hemodinâmica e choque devemos ESTABILIZAR O PACIENTE E REALIZAR UMA TERAPIA DE IMEDIATO.
Nesses casos, o ideal é TROMBÓLISE com rTpa ou Tenecplase. Não sendo possível, realizar anticoagulação com Heparina de baixo peso molecular!
Paciente estável: existe contraindicação para anticoagulação?
Se a resposta for SIM, devemos inciar a anticoagulação! Mas quais as contraindicações para a anticoagulação?
Contraindicações Absolutas
| Hemorragia intracraniana prévia |
| Lesão vascular cerebral estrutural conhecida (ex.: MAV) |
| Neoplasia intracraniana primária conhecida |
| AVC isquêmico nos últimos 3 meses |
| Suspeita de dissecção de aorta |
| Sangramento ativo ou diátese hemorrágica (exceto menstruação) |
| Hipotensão severa não controlada após tratamento inicial |
| TCE ou traumatismo facial nos últimos 3 meses |
Contraindicações Relativas
| AVC isquêmico nos últimos 3-6 meses |
| Terapia anticoagulante no momento com RNI > 1,7 |
| Gravidez |
| Idade > 75 anos |
| Pericardite |
| Cirurgia de grande porte nos últimos 3 meses |
| Sítio vascular não compressível |
| Úlcera péptica ativa |
| Doença hepática avançada |
E se o paciente tiver contraindicação absoluta à anticoagulação?
Deve-se pedir interconsulta com a cirurgia vasculara para avaliar possibilidade de uso filtros de veia cava inferior!
Eles são alternativas para prevenir novos trombos em duas situações:
- Contraindicação à anticoagulação
- Falha da anticoagulação
Como prescrever os anticoagulantes/trombolíticos?
Fizemos um post completo com todos os medicamentos e como prescrever eles: clica no link abaixo!
[PRESCRIÇÃO DE ANTICOAGULANTES/TROMBOLÍTICOS]
Existe possibilidade de tratamento ambulatorial?
Sim! Atualmente existe o Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) que nos permite tratar ambulatorialmente os pacientes estáveis com bom prognóstico, o que seria um somatório do PESI <= 85.
Entretanto, (e bote entretanto nisso) temos que avaliar nosso julgamento clínico: o paciente tem acesso aos medicamentos? Ele é um paciente com boa aderência? Tem outras comorbidade? Tudo deve ser avaliado.
| IDADE | Some o valor da idade |
| Sexo masculino | 10 |
| História de câncer | 30 |
| História de insuficência cardíaca | 10 |
| História de doença pulmonar crônica | 10 |
| FC >= 110bpm | 20 |
| PAS < 100mmHg | 30 |
| FR >= 30irpm | 20 |
| Tax < 36ºC | 20 |
| Alteração neurológica | 60 |
| SatO2 < 90% | 20 |
Seguimento ambulatorial e alta hospitalar
Após o uso do anticoagulante injetável como enoxaparina, devemos transicionar para outro anticoagulante oral: warfarina ou os novos anticoagulantes.
A alta do paciente deve ser feita idealmente após 2 RNI consecutivos na faixa terapêutica. Após a alta, solicitar RNI a cada 7 dias (por 2-3 semanas) e depois a cada 15 dias (2 vezes) e posteriormente mensalmente. Porém, tudo isso depende do anticoagulante oral utilizado. E por quanto tempo? Depende dos fatores de risco, se o paciente é de sexo feminino, se está associado à neoplasia… A anticoagulação varia de 3 a 6 meses de duração.
Confira o vídeo
Referência bibliográfica
- Lopes, AC et al. Tratado de Clínica Médica. 3a ed. São Paulo: Roca, 2016.
- Longo, DL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th ed. New York:McGraw-Hill, 2015.
- Medicina de emergências: abordagem prática / Herlon Saraiva Martins, Rodrigo Antonio Brandão Neto, lrineu Tadeu Velasco. –11. ed. rev. e atual. — Barueri, SP: Manole, 2017.
