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Trombose associada à COVID-19 | Colunistas

Trombose associada à COVID-19 | Colunistas

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Natália Migliore

7 min há 7 dias

Introdução

            Eventos trombóticos arteriais e venosos foram frequentemente encontrados em casos graves de COVID-19, dentro os quais tromboembolismo venoso, tromboembolismo arterial, trombose pulmonar in situ e outras formas de tromboembolismo sistêmico, como coagulação intravascular disseminada. Nesses, foram observadas alterações nos exames hematológicos, as quais incluem D-dímero elevado, tempo de protrombina prolongado, trombocitopenia e/ou baixos níveis de fibrinogênio (1)

A presença de coagulopatia como parte da síndrome da resposta inflamatória sistêmica é uma característica predominante e o gatilho subjacente engloba imuno-trombo-inflamação. A coagulopatia inicia com lesões vasculares na microvasculatura pulmonar e, conforme a doença progride, o estado pró-trombótico torna-se sistêmico, culminando em trombose de múltiplos órgãos.

A compreensão dos mecanismos patogênicos que contribuem para desencadear a trombose na COVID-19 representa um aspecto crucial para o adequado tratamento e escolha terapêutica, portanto, o presente artigo tem como objetivo apontar algumas das vias vinculadas à trombose associada à infecção pelo Sars-CoV-2.

Ativação de plaquetas

            De acordo com Zhang et al, plaquetas humanas expressam, em sua superfície, tanto ECA2 e serina protease transmembrana 2 (TMPRSS2) e, por meio da interação dessas com a proteína spike do SARS-CoV-2, o vírus consegue estimular diretamente as plaquetas, desencadeando a liberação de fatores de coagulação, mediadores inflamatórias e geração de agregados de plaqueta e leucócitos (2)

Plaquetas possuem papel importante na homeostasia primária, bem como na resposta imunológica à patógenos e a interdependência funcional e ativação coordenada de ambos os processos, chamado de “trombo-inflamação”, pode originar efeitos negativos, tal como trombose. Existem dados que suportam a ideia de que a ativação plaquetária persistente pode estar relacionada à coagulopatia associada aos casos graves de COVID-19 (3,4). 

Liberação de citocinas

A resposta de fase aguda resultante da infecção por COVID-19 está relacionada a um risco aumentado de trombose diretamente associado a níveis elevados de fibrinogênio devido à ação de reagentes de fase aguda, como Fator VIII, Fator de Von Willebrand e fibrinogênio.

Em estágios graves da doença, há aumento das citocinas inflamatórias, como o fator de necrose tumoral e interleucinas, dentre as quais, a interleucina 1 e a interleucina 6. A IL-6 induz a expressão de fator tecidual em macrófagos, que inicia a ativação da cascata de coagulação extrínseca e geração de trombina. Já o fator de necrose tumoral e a IL-1 são os principais mediadores da supressão da cascata de coagulação endógena.

Em pacientes severamente afetados pela doença, pode-se encontrar tempestade de citocinas, caracterizada por altas concentrações de citocinas e quimiocinas pró-inflamatórias. A tempestade de citocinas leva a uma coagulação intravascular sistêmica, síndrome da disfunção de múltiplos órgãos e prognóstico desfavorável (5).

Liberação de NETs

            Em resposta a certos estímulos, há a liberação de armadilhas extracelulares dos neutrófilos (NETs, do inglês neutrophil extracellular traps), as quais consistem em DNA e histonas.

            NETs teciduais promovem ativação plaquetária e trombose, possivelmente por histonas associadas à NET que conseguem induzir agregação plaquetárias por meio de receptores toll-like em plaquetas e outras células. A sinalização plaquetária ativa integrina αIIbβ3, a qual medeia agregação plaquetária, liberação de grânulo, exposição de fosfatidilserina e geração de trombina. NETs são reconhecidas como o elo entre inflamação, coagulação e trombose, tanto local, quanto sistemicamente, em múltiplas condições (6). Assim, a propensão particular de alguns pacientes acometidos por COVID-19 em formar NETs pode estar associada ao desenvolvimento de coagulopatias agudas e severas (7).

Lesão endotelial e ativação do sistema complemento

            Danos causados à células endoteliais devido à entrada do SARS-CoV-2 mediada por ACE2 e subsequente inflamação com geração de um ambiente pró-trombótico é um dos mecanismos patofisiológicos propostos. A lesão endotelial mediada pela infecção e endotelialite, encontrada em muitos leitos vasculares de pacientes COVID-19, pode desencadear produção de trombina, inibição da fibrinólise e ativar vias do sistema complemento, iniciando a trombo-inflamação e, assim, levando à deposição de microtrombos e disfunção microvascular (8).

Além disso, apesar do limitado conhecimento sobre a ativação do sistema complemento seguido à infecção, existem indicativos que a ativação desse sistema, principalmente nas fases terminais das cascatas, podem contribuir com a lesão endotelial, trombose e coagulação intravascular, levando à falência de múltiplos órgãos em alguns pacientes com COVID-19 (9).

Sistema renina-angiotensina-aldosterona

            Evidências sugerem que o SARS-CoV-2 pode exercer efeito direto nas células renais. Devido ao fato de células epiteliais tubulares e podócitos exibirem níveis elevados de ECA2 e TMPRSS2, é possível que elas também sejam alvos do vírus. Desse modo, a internalização de ECA2 devido à infecção pelo coronavírus pode induzir um imbalanço no sistema renina-angiotensina-aldosterona, o qual está intrinsecamente ligado à cascata de coagulação, uma vez que a angiotensina II, marcadamente elevada em paciente com COVID-19, além de ser um dos mais potentes vasoconstritores, também aumenta o estado de hipercoagulabilidade ao aumentar a expressão de fator tecidual e inibidor do ativador de plasminogênio tipo 1 (9-11). Assim, o efeito direto do novo coronavírus sobre as células renais pode exacerbar a formação de microtrombos nos pacientes severamente afetados pela COVID-19.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências

  1. GÓMEZ-MESA, J. E. et al. Thrombosis and Coagulopathy in COVID-19. Current Problems in Cardiology, v. 46, n. 3, p. 100742, 1 mar. 2021.
  2. FRASER, D. D. et al. Endothelial Injury and Glycocalyx Degradation in Critically Ill Coronavirus Disease 2019 Patients: Implications for Microvascular Platelet Aggregation. Critical Care Explorations, v. 2, n. 9, p. e0194, 24 ago. 2020.
  3. ZHANG, S. et al. SARS-CoV-2 binds platelet ACE2 to enhance thrombosis in COVID-19. Journal of Hematology & Oncology, v. 13, p. 120, 4 set. 2020.
  4. YATIM, N. et al. Platelet activation in critically ill COVID-19 patients. Annals of Intensive Care, v. 11, n. 1, p. 113, dez. 2021.
  5. LIN, L. et al. Hypothesis for potential pathogenesis of SARS-CoV-2 infection–a review of immune changes in patients with viral pneumonia. Emerging Microbes & Infections, v. 9, n. 1, p. 727–732, 1 jan. 2020.
  6. BECKER, R. C. COVID-19 update: Covid-19-associated coagulopathy. Journal of Thrombosis and Thrombolysis, p. 1–14, 15 maio 2020.
  7. HIDALGO, A. A NET-thrombosis axis in COVID-19. Blood, v. 136, n. 10, p. 1118–1119, 3 set. 2020.
  8. GUPTA, A. et al. Extrapulmonary manifestations of COVID-19. Nature Medicine, v. 26, n. 7, p. 1017–1032, jul. 2020.
  9. PERICO, L. et al. Immunity, endothelial injury and complement-induced coagulopathy in COVID-19. Nature Reviews Nephrology, v. 17, n. 1, p. 46–64, jan. 2021.
  10.  HENRY, B. M. et al. Hyperinflammation and derangement of renin-angiotensin-aldosterone system in COVID-19: A novel hypothesis for clinically suspected hypercoagulopathy and microvascular immunothrombosis. Clinica Chimica Acta, v. 507, p. 167–173, 1 ago. 2020.
  11. MIESBACH, W.; MAKRIS, M. COVID-19: Coagulopathy, Risk of Thrombosis, and the Rationale for Anticoagulation. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis, v. 26, p. 1076029620938149, 1 jan. 2020.
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