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A Trombose Venosa Mesentérica (TVM) caracteriza-se pela isquemia da veia mesentérica superior (95% dos casos), na qual um trombo obstrui a veia em questão, sendo esta localizada anteriormente à 3ª porção do duodeno, e posteriormente ao pâncreas. Dentre os sítios de drenagem, a veia mesentérica superior recebe sangue do intestino delgado, partes do intestino grosso, estômago e pâncreas.
Esta condição clínica provoca o retorno sanguíneo para a parede e luz intestinal, seja delgado ou grosso, resultando em edema, comprometimento progressivo da circulação arterial e, finalmente, em isquemia.
Epidemiologia
Apesar da TVM ser uma causa pouco comum da isquemia mesentérica (5 a 15%), os seus índices de mortalidade podem chegar a 40%, em especial quando há início insidioso e diagnóstico tardio.
A população mais acometida pela trombose mesentérica é composta pelo sexo masculino, com idades variando entre 45 e 60 anos. É relatado também que 20 a 40% dos pacientes possuem antecedentes positivos para trombose venosa profunda (TVP) ou embolia pulmonar.
Pacientes portadores de cirrose hepática, pancreatite, neoplasias de sítio abdominal, hipertensão portal, pacientes em pós-operatório de cirurgia abdominal, portadores de coagulopatias, ou em uso de anticoncepcionais orais, são mais propensos a desenvolver a TVM.
Fisiopatologia
A fisiopatologia da TVM envolve necessariamente uma alteração na clássica Tríade de Virchow, sendo esta composta pela estase sanguínea, lesão epitelial e estado de hipercoagulabilidade, variação que representa a maior responsável pela formação dos trombos, em especial, os de vasos responsáveis pela drenagem intestinal.
A drenagem venosa torna-se comprometida em razão da oclusão, o que leva a uma congestão importante da parede intestinal, edema e, com a progressão da isquemia relativa, tornam-se cianóticas. Em quadros mais graves, pode-se constatar infarto transmural (oclusão completa), hemorragia intramural, perfuração e, consequentemente, peritonite.
Quadro Clínico
O quadro clínico é variado e depende da extensão da isquemia, da dimensão do trombo, do tipo de vaso acometido e da camada da parede intestinal acometida.
Quando a isquemia se restringe somente à mucosa, as manifestações clínicas se limitam à dores abdominais insidiosas, com piora pós prandial, distensão abdominal, náuseas, diarreia e vômitos.
Se houver invasão transmural, observa-se necrose seguida de hemorragia gastrointestinal, perfuração e peritonite, resultando em piora do quadro álgico, que, consequentemente, é observada após horas ou dias da perfuração.
No quadro subagudo, verifica-se uma evolução da dor por semanas, associada à perda de peso, náuseas e alterações do hábito intestinal.
Se o paciente apresentar a forma crônica da TVM, este pode permanecer assintomático após semanas de evolução do quadro, exceto em caso de comprometimento das veias porta ou esplênica.
Salienta-se que sinais de peritonite (desidratação, taquicardia, tendência à hipotensão, acidose metabólica) ocorrem em 15 a 70% dos casos, e são considerados indicativos de urgência, com necessidade de avaliação e possível intervenção cirúrgica imediata.
Diagnóstico
Os exames laboratoriais não compreendem marcadores específicos para auxiliar no diagnóstico da trombose venosa mesentérica. A leucocitose com desvio à esquerda é um dos achados mais comuns nesses pacientes, predominantemente observados após alguns dias de evolução, porém são de pouco valor preditivo. Se hipercalemia e hiperfosfatemia forem detectadas, pode-se suspeitar da ocorrência de necrose intestinal.
A angiografia esplâncnica é considerada o padrão-ouro para a identificação da TVM, fornecendo dados de alta acurácia como os vasos acometidos (artéria ou veia), o padrão de enchimento final da veia mesentérica superior, e se há oclusão total ou parcial do vaso. No entanto, dentre as desvantagens, destaca-se o fato de ser um exame significativamente invasivo.
A TC de abdome com contraste é uma opção valiosa para o diagnóstico, visto que possui maior facilidade de acesso e maior disponibilidade nos serviços de atendimento. Os achados incluem espessamento da parede venosa maior que 3mm, anormalidade nos padrões de realce, presença de trombos, conteúdo gasoso intramural e infartos esplênicos ou hepáticos.
Caso apresentem-se ainda resultados inconclusivos, na maioria dos casos, lança-se mão da laparoscopia em substituição à laparotomia, comumente realizada após os achados da TC se revelarem inconclusivos.
Tratamento
A conduta inicial, caso não haja sinais de irritação peritoneal e suspeita, e sinais de imagem com necrose intestinal, consiste na realização de anticoagulação imediata com heparina em todos os pacientes, inclusive naqueles que apresentam hemorragia desencadeada pela isquemia pela TVM. Se houver trombofilia adjacente, a terapia com anticoagulante permanente deve ser estudada. De forma concomitante, é aconselhável investigar a causa primária da trombose, se ainda não identificada.
Se forem identificados sintomas de irritação peritoneal, a laparotomia exploratória é recomendada, sendo necessária a ressecção intestinal em 2 tempos, com instituição de ileostomia ou colostomia.
Conclusão
Apesar da Trombose Venosa Mesentérica ser uma causa pouco observada na isquemia mesentérica aguda, a condição discutida possui alta morbi-mortalidade, sendo este índice justificado pela evolução necrótica da parede intestinal.
Torna-se essencial a realização de um diagnóstico precoce e instituição rápida de medidas terapêuticas certeiras, para que sejam evitados quadros de disfunção orgânica e choque, contribuindo assim para um melhor prognóstico.
Autora: Danielle Granja Serpa
Instagram: @danigserpa
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Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.