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Tuberculose óssea e articular | Colunistas

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Um pouco da epidemiologia

De acordo com a Organização Mundial da Saúde cerca de 1/3 da população mundial está infectada pelo Mycobacterium tuberculosis, sendo a Tuberculose Extrapulmonar (TBEP) relacionada à aproximadamente 20% das apresentações de tuberculose, e relevante pela sua alta morbidade (que possui a capacidade de adoecer) e letalidade (que possui a capacidade de matar). Dentro desses 20%, a tuberculose óssea e articular é predominante, sendo, especialmente, a coluna vertebral acometida em mais da metade dos casos.

Ainda, é interessante elencar que a coinfecção com o HIV é o mais importante fator para o desenvolvimento da Tuberculose Ativa, sendo a TBEP mais comum nesses pacientes, contudo, a TB óssea e articular não se organiza na mesma dinâmica, não sendo maior nos pacientes HIV positivo.

Patogenia

É bem estabelecido que as características básicas do M. tuberculosis é seu crescimento lento, sendo aeróbios estritos e, em razão de sua cápsula com alto teor lipídico, resistentes aos corantes ácidos e ao álcool, sendo assim chamados de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR).

A lesão básica na TB óssea e articular é a osteomielite e tem a artrite como consequência, geralmente, de foco estabelecido a partir da disseminação hematogênica da infecção primária, por drenagem linfática ou secundária a foco contíguo da doença, tanto em adultos como nas crianças. Pelas metáfises ósseas receberem o maior suprimento sanguíneo, são, em geral, o sítio de início da infecção. Uma vez atingido a epífise óssea ocorre a drenagem para o espaço articular, tendo como consequência a artrite.

Com a evolução da doença, um abscesso frio, circundando a lesão articular ocorre e pode haver seu rompimento, formando fístulas para diversas regiões. Assim como a disseminação hematogênica da infecção primária pode infectar a sinóvia, a bursa, os tendões, e músculos, embora com maior raridade.

Fisiopatologia e histologia

Uma vez disseminado o M. tuberculosis para o osso, ocorre uma resposta do tipo granulomatosa. Há a presença de poucos bacilos com tecido de granulação e de células gigantes, histiócitos, linfócitos e monócitos circundados por uma capa de fibroblastos e tecido de granulação. Com a evolução o centro da lesão torna-se necrótico, resultante de necrose caseosa, impedindo a regeneração óssea ou reação periostal.

Clínica

De maneira insidiosa que possibilita meses entre o início dos sintomas e o diagnóstico, dor local e desconforto são os sintomas predominantes de apresentação, seguidos por alteração da função e edema local, semelhantes aos das artrites inflamatórias. Febre, sudorese noturna e emagrecimentos são sintomas sistêmicos que podem ocorrer tardiamente, sendo que até 50% dos pacientes apresentam evidência da doença pulmonar ativa ou cicatricial.

Assim, a Espondilite Tuberculosa é a mais comum como clínica da tuberculose óssea.

Espondilite Tuberculosa

A Espondilite Tuberculosa, também conhecida como doença de Pott, trata-se da segunda maior afecção pelo agente M. tuberculosis. A porção anterior do corpo vertebral é a mais afetada, resultando em um colapso das estruturas espinais anteriores e, então, numa deformidade cifótica que gera uma aparência corcunda. Infelizmente, e pelo muito frequente tardio diagnóstico, a doença é degenerativa e tem um prognóstico reservado, tendo a paraplegia como sua complicação mais severa devido à compressão do canal espinal por um abscesso adjacente, sequestro do corpo ou disco vertebral, ou invasão direta da dura-máter.

Abscessos lombares podem disseminar-se para o músculo iliopsoas, causando abscesso na coxa. Abscessos frios da região paraespinal ou do músculo psoas podem ser grandes e produzir protusão sobre o ligamento inguinal.

A radiografia simples é o primeiro exame pela facilidade e custo, contudo alterações são notadas somente após 2 a 8 semanas do início dos sintomas, geralmente a dor lombar. A alteração mais frequente ocorre na porção anterior do corpo vertebral, com áreas focais de destruição óssea, redução do espaço intervertebral e colapso da vértebra. Quando não tratadas áreas de esclerose podem ser observadas após 10 a 12 semanas.

A tomografia computadorizada (TC) encontra alterações já nas 2 primeiras semanas em 50% dos pacientes. Os achados incluem além dos encontrados na radiografia a hipodensidade do disco, redução ou colapso do espaço intervertebral, sendo melhor para avaliar o grau de destruição óssea além de permitir fazer a biópsia guiada, que é essencial para o diagnóstico.

A ressonância magnética (RNM) contrastada é o melhor exame de imagem por sua sensibilidade em avaliar compressão nervosa, mielopatia focal e extensão paravertebral, além de diferenciar abscesso de fibrose.

Fig 1. RNM (a) Imagem sagital ponderada em T1 após gadolínio e (b) imagem sagital ponderada em T2 – destruição do osso subcondral dos corpos vertebrais L2 e L3, com preservação parcial do espaço discal adjacente. Extensão subligamentar e epidural da infecção. Note-se a visualização dos vasos prevertebrais ao longo do ligamento longitudinal anterior (setas em “b”), sugestivo de infecção. (c) Imagem coronal ponderada em T1 após gadolínio – espondilite L2-L3, com extensão paravertebral bilateral (fleimão do psoas).
Fonte: P. Diana AFONSO et al, Espondilodiscite tuberculosa.

Diagnóstico

O diagnóstico etiológico é fundamental e deve ser feito para todos os pacientes a fim de evitar tratamento empírico ou prova terapêutica. Os métodos microbiológicos são o padrão-ouro, neles há a pesquisa direta de BAAR por meio da cultura do material (osso, sinóvia, líquido articular, músculo, secreção de fístula, etc.).

Também são utilizados os métodos de imuno-histoquímica com anticorpos monoclonais preparados a partir do bacilo Calmette-Guérin (BCG), os testes de amplificação do DNA das bactérias e os testes indiretos como a pesquisa de adenina deaminase (ADA) em materiais biológicos.

Lembremos que o teste tuberculínico com o derivado proteico purificado (PPD) não é diagnóstico de TB ativa, e sim de infecção latente, assim como os testes de liberação de interferon-gama (IGRA).

Por fim, o diagnóstico etiológico será essencial no diagnóstico diferencial de infecção osteoarticular por outras bactérias e micobactérias não tuberculosas.

Tratamento

A base do tratamento é a quimioterapia antituberculosa, segundo as recomendações e diretrizes do Programa Nacional de Controle da Tuberculose do Ministério da Saúde (PNCT/MS), sendo o objetivo erradicar a infecção, aliviar a dor e preservar a função articular e neurológica.

Conclusão: atenção à lombociatalgia em pacientes tuberculosos.

É válido salientar que a atenção deve ser redobrada a queixas de lombociatalgia em pacientes que já foram diagnosticados com TB, e àqueles que não o foram, mas enquadram-se no grupo de risco. O diagnóstico precoce será de extrema importância no prognóstico do paciente, e esse deve sempre ser feito não apenas com a clínica e exames de imagem, mas através do agente etiológico.

AUTOR: LEONARDO PARREIRA DE CASTRO

INSTAGRAM: @leonardoparreiradecastro

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências

Vários editores, Filho, TEPB. Camargo, OPC. Camanho, GL. Clínica Ortopédica. Barueri – São Paulo: Manole, 2012.

Marta Maciel Lyra Cabral, Bruno Canto C. de A. Azevedo, Lílian Maria Lapa Montenegro, Rosana de Albuquerque Montenegro, Andrea Santos Lima, Haiana Charifker Schindler. Jornal Brasileiro de Pneumologia: Espondilite Turberculosa em Adolescente – Relato de Caso. 31(3): 261-4. Maio/Junho – 2005.

P. Diana AFONSO et al, Espondilodiscite tuberculosa, Acta Med Port. 2011; 24(1):349-354

https://sbpt.org.br/portal/manual-controle-tuberculose/ acessado em junho de 2021.

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